Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства,
реконструкции объекта
капитального строительства"

В __________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

____________________________________________

муниципального образования)

от _________________________________________

(для заявителя юридического лица -

полное наименование, организационно-правовая

форма, сведения о государственной

регистрации, место нахождения, контактная

информация: телефон, эл. почта; для

заявителя физического лица - фамилия, имя,

отчество, паспортные данные, регистрация

по месту жительства, адрес фактического

проживания, телефон)

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного участка (при наличии). Сведения об объекте капитального строительства:

кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

Параметры планируемых к размещению объектов капитального строительства

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обоснование запрашиваемого отклонения от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

(указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги).

________________	________________	____________________________
(дата)	(подпись)	(ФИО)