Приложение N 4. Отчет о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на выполнение работ по разработке проектно-сметной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия "Здание Общественного собрания, 1900 г., арх. Лыгин К.К." по адресу: г. Томск, пр. Ленина, 50 (капитальный ремонт и приспособление здания)

Приложение N 4
к Порядку
определения объема и условий
предоставления субсидии на иные цели
из областного бюджета областному
государственному автономному учреждению
культуры "Центр по охране и использованию
памятников истории и культуры"
на выполнение работ по разработке
проектно-сметной документации
на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия "Здание
Общественного собрания, 1900 г.,
арх. Лыгин К.К." по адресу: г. Томск,
пр. Ленина, 50 (капитальный
ремонт и приспособление здания)

Форма

Отчет
о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на выполнение работ по разработке проектно-сметной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия "Здание Общественного собрания, 1900 г., арх. Лыгин К.К." по адресу: г. Томск, пр. Ленина, 50 (капитальный ремонт и приспособление здания) на ___________ 20__ г.

Наименование учредителя _____________________________________________

Наименование учреждения _____________________________________________

Единица измерения: рубль (с точностью до второго десятичного знака)

N п/п	Наименование показателей	Единица измерения	Значения показателя
			план	факт
1	Затраты для расчета объема субсидии на иные цели (с расшифровкой по видам)
2	Объем субсидии, предоставленной из областного бюджета
3	Остаток неиспользованной субсидии на конец отчетного периода

Приложение: копии документов, подтверждающих осуществление расходов на целевое использование средств субсидии

Отчет сдал:

Руководитель учреждения

__________	/_____________________/
(подпись)	(фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)

МП