Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства Саратовской области
от 4 июля 2023 года N 608-П

"Приложение N 15
к Положению о порядке подготовки и представления
документов для выделения бюджетных ассигнований
резервного фонда Правительства Саратовской
области на финансовое обеспечение мероприятий
по предупреждению и ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера

                              Заявление

     Прошу выплатить мне ________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

         дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

и   членам  моей   семьи в равных долях единовременное пособие как членам

семьи  погибшего  (умершего)  (фамилия,  имя,  отчество   (при   наличии)

погибшего (умершего), год рождения, адрес места жительства  (регистрации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории ________________________

________________________________________________________________________.

                  (наименование муниципального образования)

     Состав семьи:

     1. Жена ____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                        данные документа, удостоверяющего личность)

     2. Сын  ____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                        данные документа, удостоверяющего личность)

     3. Отец ____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                        данные документа, удостоверяющего личность)

     4. Мать ____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                        данные документа, удостоверяющего личность)

     5. Другие члены семьи: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                документа, удостоверяющего личность)

"___" ____________ 20___ года    _____________ __________________________

                                    (подпись)            (Ф.И.О.)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,   с целью

принятия решения о  выплате  мне  и  членам  моей  семьи  единовременного

пособия в связи с гибелью (смертью).

     Согласие действует в течение 5  лет  со  дня  подписания  настоящего

заявления.

     Мне разъяснено, что данное  согласие  может  быть  отозвано   мною в

письменной форме.

"___" ____________ 20___ года    _____________ __________________________

                                    (подпись)            (Ф.И.О.)".