Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства Саратовской области
от 4 июля 2023 года N 608-П

"Приложение N 12
к Положению о порядке подготовки и представления
документов для выделения бюджетных ассигнований
резервного фонда Правительства Саратовской
области на финансовое обеспечение мероприятий
по предупреждению и ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера

                              Заявление

     Прошу оказать мне __________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

_________________________________________________________________________

          рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

и моим несовершеннолетним детям _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

             дата рождения, данные свидетельства о рождении)

     единовременную материальную помощь и (или) финансовую помощь в связи

с  утратой  имущества  первой  необходимости  (имущества)  в   результате

чрезвычайной ситуации.

     В случае положительного решения выплату единовременной  материальной

помощи прошу произвести через ___________________________________________

________________________________________________________________________.

     (номер счета, наименование кредитной организации и ее реквизиты)

"___" ____________ 20___ года    _____________ __________________________

                                    (подпись)            (Ф.И.О.)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,   с целью

принятия решения о включении  меня  и  членов  моей  семьи  в   списки на

оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой  помощи  в

связи с утратой  имущества  первой  необходимости  (имущества).  Согласие

действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего заявления.

     Мне разъяснено, что данное  согласие  может  быть  отозвано   мною в

письменной форме.

"___" ____________ 20___ года    _____________ __________________________

                                    (подпись)            (Ф.И.О.)".