Приложение N 1. Заявка для участия в конкурсном отборе проекта инициативного бюджетирования

Приложение N 1
к Порядку проведения
конкурсного отбора проектов
инициативного бюджетирования
в Невьянском городском округе

                                 Заявка

                    для участия в конкурсном отборе

                  проекта инициативного бюджетирования

от

_________________________________________________________________________

              (название инициативной группы, наименование

         общественного объединения, некоммерческой организации)

1. Название проекта:

_________________________________________________________________________

2. Место реализации проекта:

_________________________________________________________________________

3. Сведения   о   представителе   (инициативной   группы,   общественного

объединения, некоммерческой организации): _______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

контактный телефон: _________________________ e-mail ____________________

4. Описание проекта:

4.1. Тип проекта:

   - благоустройство территории муниципального образования;

   - дополнительное образование детей.

4.2. Ориентировочный бюджет проекта:

N п/п	Наименование расходов	Общая стоимость		Финансирование за счет:
				Средств населения		Средств бюджета Невьянского городского округа		Другие источники (указать)
		руб.	%	руб.	%	руб.	%	руб.	%
1	Разработка технической документации
2	Строительные работы (работы по реконструкции)
3	Приобретение материалов
4	Приобретение оборудования
5	Технический надзор
6	Прочие расходы (опишите)
Итого

4.3. Актуальность проблемы, на решение которой направлен проект

_________________________________________________________________________

4.4. Социальная эффективность от реализации проекта

_________________________________________________________________________

4.5. Планируемые результаты от реализации проекта для населения

  - создание новых объектов;

  - восстановление существующих объектов.

4.6. Благополучатели:

Количество прямых благополучателей: ___ человек, в т.ч. детей___ человек.

4.7. Создание  благоприятных  экологических  и   природных   условий   на

территории следующих населенных пунктов Невьянского городского округа:

  1) ...;

  2) ...

4.8. Применение  новых  эффективных  технических   решений,   технологий,

материалов, конструкций и оборудования:

   не применяется;

   применяются (какие именно) __________________________________________.

5. Информация по объекту:

5.1. Общая характеристика объекта:

_________________________________________________________________________

5.2. Дата постройки, текущее состояние объекта (только  для  существующих

объектов):

_________________________________________________________________________

5.3. Информация о собственнике объекта

_________________________________________________________________________

(к заявке следует приложить  документы  (выписку),  подтверждающие  право

собственности)

6. Наличие технической документации:

_________________________________________________________________________

(укажите существующую или подготовленную вами техническую документацию,

приложите копию документации к данной заявке)

7. Ожидаемый срок реализации проекта: ___________________________________

                                           (месяцев, дней)

8. Эксплуатация и содержание объекта:

_________________________________________________________________________

9. Характеристика проекта в соответствии с критериями отбора

10. Дополнительная информация и комментарии:

_________________________________________________________________________

Председатель собрания:

_________________________________________________________________________

                      (подпись, Ф.И.О. полностью)

Дата: "__" __________ 20__ года