Приложение. Заявление о предоставлении согласия на заключение соглашения (присоединение к соглашению) о защите и поощрении капиталовложений

Приложение
к Порядку и условиям заключения соглашений
о защите и поощрении капиталовложений
со стороны города Белогорск

                                             В Администрацию г. Белогорск

                                   Заявление

             о предоставлении согласия на заключение соглашения

             (присоединение к соглашению) о защите и поощрении

                                капиталовложений

_________________________________________________________________________

       (полное наименование заявителя (организации, реализующей

                              инвестиционный проект)

в лице _________________________________________________________________,

             (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при

                     наличии) уполномоченного лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (устав, доверенность или иной документ,

                                     удостоверяющий полномочия)

просит предоставить согласие на заключение соглашения   (присоединение  к

соглашению) о защите  и  поощрении  капиталовложений  (далее - Соглашение)

для реализации инвестиционного проекта

"_____________________________________________________" (далее - Проект).

                   I. Сведения об организации, реализующей проект

1.	Сокращенное наименование
2.	ИНН
3.	ОГРН
4.	КПП
5.	ОКПО
6.	ОКВЭД (основной)
7.	Размер уставного капитала
8.	Юридический адрес
8.1.	Субъект Российской Федерации
8.4.	Населенный пункт
8.5.	Элемент планировочной структуры
8.6.	Элемент улично-дорожной сети
8.7.	Здание (строение), сооружение
8.8.	Помещение в пределах здания (строения), сооружения (если применимо)
8.9.	Помещение в пределах квартиры (если применимо)
9.	Адрес электронной почты уполномоченного лица
10.	Телефон уполномоченного лица
11.	Проектная компания (да или нет)
12.	Участник внешнеэкономической деятельности (да или нет)

                       II. Сведения о проекте

1.	Наименование и общая характеристика проекта, в том числе характеристики (параметры) объектов недвижимого имущества и (или) комплекса объектов движимого и недвижимого имущества, связанных между собой и подлежащих созданию (строительству) либо реконструкции и (или) модернизации, а также характеристики товаров, работ, услуг или результатов интеллектуальной деятельности, производимых, выполняемых, оказываемых или создаваемых в результате реализации инвестиционного проекта, сведения об их предполагаемом объеме, технологические и экологические требования к ним
2.	Сфера экономики (вид деятельности), в которой реализуется проект
3.	Общий срок и этапы реализации проекта, а также сроки реализации каждого этапа 1
4.	Субъект (субъекты) Российской Федерации, на территории которого (которых) предполагается реализация проекта
5.	Участие Российской Федерации в соглашении (да или нет)
6.	Участие в соглашении муниципального образования (муниципальных образований) (да или нет, если да, указываются муниципальные образования)
7.	Дата принятия решения уполномоченного органа заявителя об осуществлении проекта, в том числе об определении объема капитальных вложений (расходов) или решения об утверждении бюджета на капитальные вложения (расходы) (в соответствии с подпунктом "ж" пункта 11 Правил)
8.	Планируемая дата окончания реализации проекта (завершения стадии эксплуатации)
9.	Сведения о земельном участке с указанием кадастрового номера
10.	Общий объем капиталовложений, включая осуществленные капиталовложения (руб.)
11.	Общий объем капитальных вложений (инвестиций) (руб.)
12.	Прогнозируемый объем налогов и иных обязательных платежей в связи с реализацией проекта из расчета на каждый год реализации проекта в период действия соглашения (руб.)
13.	Наличие ходатайства о признании ранее заключенных договоров связанными договорами (да или нет, если да, указываются реквизиты такого ходатайства)
14.	Объем планируемых к возмещению затрат (по видам), планируемые сроки их возмещения (период), формы возмещения
15.	Новые рабочие места (количество)
16.	Рабочие места на этапе строительства (количество)

Приложения:

1.

2.

3.

     Подписание  настоящего  заявления  означает  согласие  заявителя  на

осуществление  в  целях  ведения  реестра соглашений о защите и поощрении

капиталовложений,    заключения,    изменения,    прекращения    действия

(расторжения)  соглашения,  заключения дополнительных соглашений к нему и

в  соответствии  с  требованиями  законодательства  Российской  Федерации

обработки   (в  том  числе  сбора,  записи,  систематизации,  накопления,

хранения,  уточнения  (обновления, изменения), извлечения, использования,

передачи,  обезличивания)  персональных данных физических лиц, информация

о  которых  представлена  заявителем,  сведений о заявителе, о проекте, о

заключаемом  соглашении, о дополнительных соглашениях к нему и информации

о действиях (решениях), связанных с исполнением указанных соглашений.

_________________________________

             (дата)

__________________________ ____________ _________________________________

(должность уполномоченного  (подпись)       (фамилия, имя, отчество

            лица)                           (последнее - при наличии)

                                               уполномоченного лица)

---------------------------------------

¹ В случае если реализуется проект, который предусматривает создание результатов интеллектуальной деятельности и (или) приравненных к ним средств индивидуализации, указываются этапы создания, ввода в эксплуатацию, регистрации результата интеллектуальной деятельности и (или) приравненных к ним средств индивидуализации и использования (эксплуатации) соответствующего объекта гражданских прав (если применимо).