Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выдача выписок из реестра муниципальной собственности Таврического муниципального района Омской области"

Приложение N 4
к административному регламенту
"Выдача выписок из реестра
муниципальной собственности
Таврического муниципального
района Омской области"

                                Заявление

                  о предоставлении муниципальной услуги

          "Выдача выписок из реестра муниципальной собственности

            Таврического муниципального района Омской области"

     Характеристики  объекта учета, позволяющие его однозначно определить

(в  зависимости  от  вида  объекта,  в  отношении  которого запрашивается

информация): ____________________________________________________________

вид объекта: ____________________________________________________________

наименование объекта: ___________________________________________________

реестровый номер объекта: _______________________________________________

адрес (местоположение) объекта: _________________________________________

кадастровый (условный) номер объекта: ___________________________________

вид разрешенного использования: _________________________________________

наименование эмитента: __________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

наименование  юридического  лица  (в  отношении   которого  запрашивается

информация) _____________________________________________________________

наименование юридического лица, в котором есть уставной капитал _________

марка, модель ___________________________________________________________

государственный регистрационный номер ___________________________________

идентификационный номер судна ___________________________________________

иные характеристики объекта, помогающие его идентифицировать (в свободной

форме): _________________________________________________________________

Сведения о заявителе, являющемся физическим лицом:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): ______________________

наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ______________________

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ________________________

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ____________________________

номер телефона: _________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

Сведения о заявителе, являющемся индивидуальным предпринимателем:

фамилия,  имя   и  отчество   (последнее - при наличии)   индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

ОГРНИП __________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ______________________

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ________________________

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ____________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом:

полное наименование юридического  лица  с указанием  его  организационно-

правовой формы: _________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер юридического лица  (ОГРН):

_________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________

номер телефона: _________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

почтовый адрес: _________________________________________________________

Сведения о заявителе, являющемся  представителем  (уполномоченным  лицом)

юридического лица:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) _______________________

дата рождения ___________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ______________________

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ________________________

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ____________________________

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность: _________

номер телефона: _________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

должность уполномоченного лица юридического лица ________________________

Сведения  о  заявителе,   являющемся   представителем  физического  лица/

индивидуального предпринимателя:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): ______________________

наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ______________________

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ________________________

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ____________________________

номер телефона: _________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

Способ получения результата услуги:

на адрес электронной почты:		да,		нет;
с использованием личного кабинета на Едином портале (в случае подачи заявления через личный кабинет на Едином портале):		да,		нет;
посредством почтового отправления:		да,		нет.