Приложение 1. Заявление на участие в конкурсном отборе для предоставления субсидии территориальным общественным самоуправлениям города Мегиона на осуществление собственных инициатив по вопросам местного значения

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидии территориальным общественным
самоуправлениям города Мегиона на
осуществление собственных инициатив
по вопросам местного значения

_________________________________

(наименование уполномоченного органа)

Заявление
на участие в конкурсном отборе для предоставления субсидии территориальным общественным самоуправлениям города Мегиона на осуществление собственных инициатив по вопросам местного значения

1.

(полное наименование организации ТОС)
1.	Описание границ ТОС
2.	Ф.И.О. председателя ТОС
3.	Дата избрания председателя ТОС
4.	Срок полномочий председателя ТОС
5.	Контакты ТОС (в т.ч. председателя ТОС)
6.	Банковские реквизиты ТОС
7.	Дата принятия Устава ТОС
8.	Дата регистрации Устава ТОС
9.	Дата государственной регистрации ТОС в качестве юридического лица
10.	Форма принятия решений по вопросам организации и осуществления ТОС (собрание/конференция)
11.	Основные направления деятельности ТОС
12.	Количество участников ТОС
13.	Структура органов ТОС (председатель, комитет/совет, ревизионный орган)
14.	Срок полномочий органов ТОС
15.	Наличие опыта/практики реализации социально значимых проектов или инициатив? Указать лучшие проекты/инициативы.
16.	Являлся ли ТОС получателем государственной/муниципальной поддержки? Указать формы и объемы оказанной поддержки.

2.

Информация о Проекте, представленном для участия в конкурсном отборе
Наименование Проекта
Срок реализации Проекта
Сроки реализации мероприятий Проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию Проекта
Запрашиваемый размер субсидии
Предполагаемая сумма софинансирования программы

3. Заявитель подтверждает, что:

3.1. Не имеет просроченную задолженность по возврату в бюджет города Мегиона субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед администрацией города Мегиона, из бюджета которого планируется предоставление субсидии.

3.2. Не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении них не введена процедура банкротства, их деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а - индивидуальные предприниматели - не прекратили деятельность в качестве индивидуального предпринимателя.

3.3. Отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителях, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере организации, являющегося юридическим лицом.

3.4. Не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ.

3.5. В отношении него не было принято решение о предоставлении средств из бюджета города Мегиона, на основании иных нормативных правовых актов или муниципальных правовых актов, на цели, установленные порядком, об оказании аналогичной поддержки (поддержки, условия оказания которой совпадают, включая форму, вид поддержки и цели ее оказания) и сроки ее оказания не истекли.

Подтверждаю: ____________________________________/________________/

                            (Ф.И.О.)                (подпись)

4. Настоящим даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку персональных данных, которое дается управлению общественных связей, на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги, и включение информации, как получателя поддержки, в базу данных.

5. Я предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

6. Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе для предоставления субсидии территориальным общественным самоуправлениям города Мегиона на осуществление собственных инициатив по вопросам местного значения подтверждаю.

7. Настоящим даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемом участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

8. С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Приложение:

1. _______________________________

2. _______________________________

(председатель ТОС)		(подпись)		(расшифровка подписи)
"___" __________ 20___ г. М.П.