Приложение 3. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей"

Представление
к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

(указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

Фото

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование и статус официального спортивного соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство

Фамилия

3х4 см

Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта

Субъект Российской Федерации

Номер-код вида спорта

Место работы (учебы), должность

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

3

__________________________ Наименование региональной спортивной федерации или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта

________________________________ Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных служебно-прикладных видов спорта

Решение общероссийской спортивной федерации (для присвоения квалификационной категории спортивного судьи "спортивный судья всероссийской категории") протокол от "___" ____________ 20__ г. N ___

___________ Должность

____________ (Фамилия, инициалы)

___________ Должность

____________________ (Фамилия, инициалы)

__________________________ Руководитель общероссийской спортивной федерации

_________ (Фамилия, инициалы)

______________________ Дата (число, месяц, год)

_________ Подпись

______________ Дата (число, месяц, год)

____________ Подпись

___________ Дата (число, месяц, год)

______________ Подпись

_____________ Должностное лицо

____________ (Фамилия, инициалы)

___________ Подпись

Место печати (при наличии)

Место печати

Место печати

Карточка учета судейской деятельности спортивного судьи

Карточка учета судейской деятельности спортивного судьи				Наименование вида спорта
				Номер-код вида спорта
Фамилия		Имя		Отчество (при наличии)		Дата рождения			Фото 3х4 см
						число	месяц	год
Субъект Российской Федерации		Муниципальное образование		Спортивное звание в данном виде спорта (при наличии)
						Дата начала судейской деятельности спортивного судьи
						число	месяц	год
Образование
Место работы (учебы), должность
Контактные телефоны, адрес электронной почты
Организация, осуществляющая учет судейской деятельности спортивного судьи
Наименование			Адрес (место нахождения)			Телефон, адрес электронной почты
Наименование квалификационной категории спортивного судьи	Присвоена/ подтверждена/ лишена/ восстановлена	Реквизиты документа о присвоении/подтверждении/ лишении/восстановлении		Наименование организации, принявшей решение о присвоении/подтверждении/ лишении/восстановлении квалификационной категории спортивного судьи		Фамилия и инициалы должностного лица, подписавшего документ			Печать организации, подпись, фамилия и инициалы лица, ответственного за оформление карточки учета
		дата (число, месяц, год)	номер

Теоретическая подготовка, выполнение тестов по физической подготовке, сдача квалификационного зачета (экзамена)

Участие в теоретической подготовке в качестве

Сдача квалификационного зачета (экзамена)

Выполнение тестов по физической подготовке

Проводящая организация, дата внесения записи, подпись, фамилия и инициалы лица, ответственного за оформление карточки учета

лектора

участника

дата (число, месяц, год)

место проведения (адрес)

оценка

дата (число, месяц, год)

место проведения (адрес)

дата (число, месяц, год)

N протокола

оценка

дата (число, месяц, год)

место проведения (адрес)

должность спортивного судьи, наименование теста, результат

оценка

Практика судейства официальных спортивных соревнований

Дата проведения	Место проведения (адрес)	Наименование должности спортивного судьи	Наименование и статус официальных спортивных соревнований, вид программы	Оценка	Дата внесения записи, подпись, фамилия и инициалы лица, ответственного за оформление карточки учета

Копия верна _______________________ _________________________ __________________

                     должность       фамилия, инициалы м.п. (при наличии)