Приложение 3

Приложение 3
к решению
Думы Артемовского
городского округа
от 29.06.2023 N 164

Приложение 6
к Положению

                         КАРТОЧКА ЛИЧНОГО ПРИЕМА

                    граждан на избирательном округе ____

Дата личного приема "___" __________ 20__ г. время приема _______________

Место приема ____________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина _________________________

_________________________________________________________________________

Адрес, контактная информация: ___________________________________________

     Тематика:        безопасность,        благоустройство    территорий;

жилищно-коммунальное        хозяйство;    коммунально-бытовые    вопросы;

здравоохранение;   Интернет  и  связь;  культура;  оказание  материальной

помощи;    предоставление  государственных,  муниципальных  и  финансовых

услуг;  консультационная  помощь  населению;  правовые  вопросы; проблемы

образования;  проблемы  транспорта;  спорт;  строительство  и капитальный

ремонт;    строительство  и  ремонт  дорог,  мостов;  труд  и  занятость;

улучшение жилищных условий; экология ____________________________________

_________________________________________________________________________

     Содержание заявления: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии со статьями 9 и 13 Федерального закона от 27.07.2006

N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  (далее  -  Федеральный  закон)  даю

согласие    на   обработку  персональных  данных,  а  именно:  совершение

действий,  предусмотренных  пунктом 3 статьи 3 Федерального закона, в том

числе    любых    действий   или  совокупности  действий,  совершаемых  с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в

соответствии    с   действующим  законодательством.  Персональные  данные

обрабатываются  в  целях  рассмотрения  обращения  и  оказания  возможной

помощи.  Подтверждаю,  что  давая  согласие, я действую по своей воле и в

своих  интересах.  Перечень  персональных  данных,  на  обработку которых

дается согласие, указан в данной карточке.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных действует бессрочно со

дня  его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании

моего письменного заявления.

     Подпись заявителя ______________________

     Подпись лица, осуществляющего личный прием _________________________

     Статус    рассмотрения:  на  рассмотрении,  рассмотрение  завершено;

рассмотрено   (разъяснено);  рассмотрено  (поддержано);  рассмотрено  (не

поддержано); дан ответ; направлено по компетенции; оставлено без ответа.

__________________________________________________________________________

     Результаты рассмотрения заявления: __________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

     Принято письменное обращение: да/нет.

             (нужное подчеркнуть)

Направлено в ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _______________ 20____ г.

Регистрационный номер ___________________________________________________

Отметка об исполнении (ответ заявителю): дан устный, письменный ответ.

                                            (нужное подчеркнуть)