Приложение N 4. Ходатайство о разрешении участвовать на безвозмездной основе в управлении коммерческой организацией, являющейся организацией государственной корпорации, государственной компании или публично-правовой компании, более 50 процентов акций (долей) которой находится в собственности государственной корпорации, государственной компании или публично-правовой компании, в качестве члена коллегиального органа управления этой организации

Приложение N 4
к Положению
о порядке участия государственного
гражданского служащего на безвозмездной основе
в управлении коммерческой организацией,
являющейся организацией государственной
корпорации, государственной компании
или публично-правовой компании,
более 50 процентов акций (долей) которой
находится в собственности государственной
корпорации, государственной компании
или публично-правовой компании,
в качестве члена коллегиального органа
управления этой организации
(форма)

                                      Руководителю исполнительного органа

                                                      Воронежской области

                                       __________________________________

                                                 (наименование должности)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                           (исполнительный орган области)

                                       __________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                 Ходатайство

               о разрешении участвовать на безвозмездной основе

              в управлении коммерческой организацией, являющейся

      организацией государственной корпорации, государственной компании

       или публично-правовой компании, более 50 процентов акций (долей)

        которой находится в собственности государственной корпорации,

           государственной компании или публично-правовой компании,

      в качестве члена коллегиального органа управления этой организации

     В  соответствии  с  подпунктом  "в"  пункта  3  части  1   статьи 17

Федерального закона  "О  государственной  гражданской  службе  Российской

Федерации"  прошу  разрешить  мне  участие  на  безвозмездной    основе в

управлении

________________________________________________________________________,

                   (наименование коммерческой организации)

являющейся организацией ________________________________________________,

      (наименование государственной корпорации, государственной компании

                     или публично-правовой компании)

более  50  процентов  акций (долей)  которой  находится  в  собственности

_________________________________________________________________________

      (наименование государственной корпорации, государственной компании

                       или публично-правовой компании)

(далее  -  организация),   в   качестве   члена   коллегиального   органа

управления этой организации.

     Место нахождения и адрес организации: ______________________________

________________________________________________________________________.

     Основной государственный регистрационный номер организации: ________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Наименование коллегиального органа управления организации: _________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Цели участия в управлении организацией: ____________________________

________________________________________________________________________.

     Участие в управлении организацией предполагает возложение  следующих

функций: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Участие  в   управлении   организацией   будет     осуществляться на

безвозмездной основе и вне пределов служебного времени и не  повлечет  за

собой конфликт интересов при исполнении должностных обязанностей, а также

нарушение  иных  ограничений,  запретов  и  обязанностей,   установленных

Федеральным законом "О противодействии коррупции" и другими  федеральными

законами.

     Приложение: ________________________________________________________

        (копия учредительного документа организации; копия положения о

       коллегиальном органе управления организации (при наличии))

"___" ____________ 20__ г.      ______________    _______________________

                                   (подпись         (фамилия, инициалы)

                               государственного

                                 гражданского

                                  служащего)

Регистрационный номер

в журнале регистрации ходатайств о разрешении

участвовать на безвозмездной основе в управлении

коммерческой организацией, являющейся

организацией государственной корпорации,

государственной компании или публично-правовой

компании, более 50 процентов акций (долей)

которой находится в собственности государственной

корпорации, государственной компании или

публично-правовой компании, в качестве члена

коллегиального органа управления этой организации _______________________

Дата регистрации ходатайства                  "___" _____________ 20__ г.

_______________________________________________ _________________________

(подпись лица, зарегистрировавшего ходатайство)    (фамилия, инициалы)