Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты лицам, подвергшимся репрессиям в виде лишения свободы и впоследствии реабилитированным, местом жительства которых является Калужская область

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной компенсационной
выплаты, лицам, подвергшимся репрессиям
в виде лишения свободы и впоследствии
реабилитированным, местом жительства
которых является Калужская область"

                                                             Руководителю

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                                    от _________________________________,

                                       (полностью фамилия, имя, отчество)

                                    ____________________________________,

                                    _____________________________________

                                            (дата и год рождения)

                                    проживающего: _______________________

                                    _____________________________________

                                    Паспорт _____________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    назначить    ежемесячную   компенсационную  выплату  лицам,

подвергшимся    репрессиям    в   виде  лишения  свободы  и  впоследствии

реабилитированным,  местом жительства которых является Калужская область,

на основании следующих документов

     1 __________________________________________________________________

     2 __________________________________________________________________

     3 __________________________________________________________________

     В  соответствии  с  требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе

даю    согласие  Отделу  социальной  защиты  населения  администрации  МР

"Козельский   район",  адрес:  249722,  Калужская  область,  г. Козельск,

ул. Б.  Советская,  д. 47  (далее  -  Отдел)  на  обработку  персональных

данных,    указанных  в  документах,  представляемых  для  предоставления

ежемесячной  компенсационной  выплаты  лицам,  подвергшимся  репрессиям в

виде  лишения свободы и впоследствии реабилитированным, местом жительства

которых    является    Калужская    область.  Предоставляю  Отделу  право

осуществлять  следующие  действия  с  моими  персональными данными: сбор,

систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение, обновление, изменение,

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных,  в органы государственной власти, органы местного самоуправления,

организации    для    получения  информации,  сведений,  необходимых  для

предоставления   государственной  услуги  по  предоставлению  ежемесячной

компенсационной  выплаты,  лицам,  подвергшимся репрессиям в виде лишения

свободы  и  впоследствии  реабилитированным,  местом  жительства  которых

является Калужская область.

     Данное  согласие  действует на период предоставления государственной

услуги,  а  в  части хранения персональных данных - в течение 5 лет после

предоставления    государственной  услуги.  Данное  согласие  может  быть

отозвано по соглашению сторон на основании письменного заявления.

     Заявитель:

____________________________________ __________ "__" ____________ 20__ г.

         (Ф.И.О. заявителя)          (подпись)

     Согласен  (на) на получение информации, в том числе о предоставлении

(отказе    в    предоставлении)  государственной  услуги  (письменно,  по

телефону, электронной почтой

                            (нужное подчеркнуть)

"__" ________ 20__ г.                       Подпись _____________________

Заявление и документы приняты

          ___________ 20___ г. ___________ ______________________________

                               (подпись, расшифровка подписи специалиста)