Приложение N 2. Заявление о предоставлении Услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Услуги

                                  Форма заявления о предоставлении услуги

                                    _____________________________________

                                    (наименование Организации)

                                    _____________________________________

                                    Ф.И.О. (наименование) Заявителя

                                    (представителя Заявителя)

                                    _____________________________________

                                    почтовый адрес (при необходимости)

                                    _____________________________________

                                    (контактный телефон)

                                    _____________________________________

                                    (адрес электронной почты)

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                     личность)

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                     полномочия представителя Заявителя)

                  Заявление о предоставлении Услуги 

     Прошу  предоставить  Услугу  "Запись  на  обучение по дополнительной

образовательной программе" в целях обучения

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на_______________________________________________________________________

     (наименование  дополнительной  образовательной программы с указанием

ее вида (предпрофессиональная/общеразвивающая) - обязательное поле

     С  уставом  Организации,  лицензией на право ведения образовательной

деятельности,  дополнительными  образовательными  программами,  правилами

поведения,  правилами  отчисления,  режимом работы Организации ознакомлен

(а).

Я,______________________________________________________________________,

     даю  бессрочное  согласие  (до  его  отзыва мною) на использование и

обработку  моих  персональных  данных,  а также персональных данных моего

ребенка    при    осуществлении    административных   процедур  в  рамках

предоставления    Услуги    "Запись    на    обучение  по  дополнительной

образовательной    программе".   Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях,

предусмотренных    Федеральным    законом    от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных   данных",  осуществляется  на  основании  моего  заявления,

поданного в Организацию.

К Заявлению прилагаю:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

     (указывается  перечень  документов,  предоставляемых  Заявителем,  в

соответствии с пунктом 10.1 настоящего Административного регламента)

_________________________________________________________________________

       Заявитель                    Подпись          Расшифровка подписи

(представитель Заявителя)

Дата "___"______________20___ г.