Приложение 4. Заявление о перераспределении формы обучения

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения Орловской области
от 5 июля 2023 г. N 443

                                  Члену Правительства Орловской области -

                                  руководителю Департамента

                                  здравоохранения Орловской области

                                  от ____________________________________

                                             (ФИО гражданина)

                                  _______________________________________

                                              (дата рождения)

                                  _______________________________________

                                         (адрес места жительства)

                                  _______________________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан

                                     документ, удостоверяющий личность)

                                  _______________________________________

                                      (телефон, адрес электронной почты)

                            Заявление

                о перераспределении формы обучения

     Я,_________________________________________________________,   прошу

перераспределить  выбранную  мной  форму обучения ____________________ на

__________________  для  заключения  со  мной  договора  об образовании в

соответствии  с  Порядком  реализации  в  2023 году основного мероприятия

"Подготовка   специалистов  со  средним  медицинским  и  фармацевтическим

образованием    для    удовлетворения  кадровой  потребности  медицинских

организаций    Орловской   области"  подпрограммы  "Кадровое  обеспечение

системы  здравоохранения"  государственной  программы  Орловской  области

"Развитие  отрасли  здравоохранения  в  Орловской области",  утвержденным

Правительством  Орловской  области  (далее - Порядок),  для  обучения  по

образовательной    программе  среднего  профессионального  образования  в

бюджетном  профессиональном  образовательном учреждении Орловской области

"Орловский базовый медицинский колледж".

_____________________ ________________

 (число, месяц, год)      (подпись)

     Законный    представитель   гражданина   (заполняется в случае, если

претендент      является  несовершеннолетним  или  не  объявлен полностью

дееспособным (эмансипированным):________________________________________,

паспорт________________________, выдан_____________________________.

_____________________ ________________

 (число, месяц, год)      (подпись)