Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в
многоквартирном доме"

УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства Российской Федерации
от 28.04.2005 N 266

                Форма заявления о переустройстве и (или)

                   перепланировке жилого помещения

                                  В______________________________________

                                         (наименование органа местного

                                                  самоуправления

                                  _______________________________________

                                        муниципального образования)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

     от__________________________________________________________________

              (указывается наниматель, либо арендатор,

        либо собственник жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

                          случае, если ни один

_________________________________________________________________________

из собственников либо иных лиц не  уполномочен  в  установленном  порядке

                       представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для      юридических      лиц             указываются: наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

  муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

       (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                                       нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

                                      договора аренды - нужное указать)

     согласно    прилагаемому    проекту     (проектной     документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с " " 200 г. по " " 200 г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по ________

     часов в _______ дни.

     Обязуюсь: __________________________________________________________

осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку   получено от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения       по       договору             социального        найма от

"____"_______________________г. N______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

_________________________________________________________________

------------------------------

     * Подписи ставятся в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5

------------------------------

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                        переустраиваемое и (или) на листах;

           перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или

                        нотариально заверенная копия))

     2)проект   (проектная   документация)    переустройства   и    (или)

перепланировки жилого помещения на __________ листах;

     3)технический паспорт  переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на _____листах;

     4)заключение органа по  охране  памятников  архитектуры,   истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если  такое  жилое  помещение

или дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,

истории или культуры) на________листах;

     5)документы, подтверждающие согласие временно  отсутствующих  членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и  (или)     перепланировку жилого

помещения, на _______листах (при необходимости);

     6)иные документы: __________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

" "	200 г. (дата)		(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
" "	200 г.
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
" "	200 (дата)	г.	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
" "	200 (дата)	г.	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)

------------------------------

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в    договоре в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением     на праве

собственности - собственником (собственниками).

------------------------------

_________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме " " 202 г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении

документов "____" 202 г.

N

Расписку получил "______"___________________________202 г.

_________________________

(подпись заявителя)

_________________________________

(должность,

__________________________________ ________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)