Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной материальной помощи для организации ухода посторонними лицами одиноко проживающим гражданам, страдающим онкологическим заболеванием и утратившим способность к самообслуживанию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством социальной политики
Красноярского края государственной услуги
по предоставлению материальной помощи
для организации ухода посторонними
лицами одиноко проживающим гражданам, страдающим онкологическим
заболеванием и утратившим способность
к самообслуживанию, проживающим на территории
Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района
Красноярского края

                                     Начальнику ТО КГКУ "УСЗН"

                                     по Таймырскому Долгано-Ненецкому

                                     муниципальному району

                                     Красноярского края

                                     ____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                     телефон ____________________________

                                     e-mail _____________________________

                          Заявление

        о предоставлении ежемесячной материальной помощи

        для организации ухода посторонними лицами одиноко

         проживающим гражданам, страдающим онкологическим

       заболеванием и утратившим способность к самообслуживанию

     Прошу предоставить мне ежемесячную материальную  помощь  в   связи с

наличием   онкологического   заболевания   и   утратой      способности к

самообслуживанию.

     Ежемесячную материальную помощь прошу:

     1. Перечислить на счет

   N [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]  [ ]

[ ] [ ] [ ] - [ ] [ ],

     открытый в _____________________________________________________;

                     (наименование кредитной организации)

     2.   Выплатить   через   отделение   федеральной      почтовой связи

N____________.

     Уведомление о принятом решении (либо об отказе в предоставлении),  о

возврате излишне выплаченных денежных  средств  прошу  направить  (нужное

отметить):

     [ ] по электронной почте;

     [ ] почтовым отправлением;

     [ ] в личный кабинет в  федеральной  государственной  информационной

системе "Единый портал государственных или муниципальных услуг (функций)"

или на краевом портале государственных и муниципальных услуг.

     Уведомление о принятом решении об отказе  в  приеме  к  рассмотрению

документов, представленных в электронной форме, прошу  направить  (нужное

отметить):

     [ ] по электронной почте;

     [ ] в личный кабинет в  федеральной  государственной  информационной

системе "Единый портал государственных или муниципальных услуг (функций)"

или на краевом портале государственных и муниципальных услуг.

     Лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета:

     [ ]  отсутствует  в  Фонде  пенсионного  и  социального  страхования

Российской Федерации;

     [ ] открыт в Фонде пенсионного и социального страхования  Российской

Федерации, номер счета ______.

     В  целях  решения  вопросов  о  предоставлении  мне  мер  социальной

поддержки (льгот), оказания различных видов социальной  помощи,   услуг и

обеспечения  контроля   за   обоснованностью   расходования     средств в

соответствии с федеральным законом  Российской  Федерации  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  на     обработку моих

персональных данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года,  месяца,

даты и места рождения,  адреса,  семейного,  социального,  имущественного

положения, образования, профессии, доходов, другой  информации),  включая

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе   передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие действует до 31 декабря текущего года. В  случае,  если  за

один месяц до истечения срока моего согласия  на  обработку  персональных

данных,  отменяя  не  последует  письменного  заявления  о  его   отзыве,

настоящее согласие считается  автоматически  пролонгированным  на  каждый

следующий календарный год.

     Заявитель  (уполномоченный   представитель   заявителя,     в случае

представления документов уполномоченным  представителем)   предупрежден и

согласен  с  обработкой  персональных   данных:__________________________

_________________________________________________________________________

    (дата, подпись заявителя, уполномоченного представителя заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на __________ листах.

     Достоверность и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган,

предоставляющий государственную услугу, необходимых для принятия  решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С  проверкой  органа,   предоставляющего   государственную   услугу,

подлинности  представленных  мною  документов,  полноты  и  достоверности

содержащихся в них сведений согласен (на).

     Уведомлен  (а),  что  денежные  средства,  излишне   выплаченные мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

ежемесячной денежной выплаты, подлежат возврату в полном объеме  в  доход

краевого бюджета добровольно или в  судебном  порядке  в   соответствии с

законодательством Российской Федерации.

     ____________________________________________________________________

            Ф.И.О. заявителя          подпись             дата

                        Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина___________________________________

     Регистрационный номер заявления ___________________________________

     Документы в количестве __________ штук принял:

     Дата ________ ФИО специалиста ________________

     подпись специалиста ________.