Приложение N 1. Заявление о выдаче/аннулировании охотничьего билета

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                                                    Форма

                             В __________________________________________

                              (наименование органа исполнительной власти

                                           субъекта Российской Федерации)

                             От гражданина ______________________________

                                              (фамилия, имя и отчество

                                               (при наличии) заявителя)

                             Дата и место рождения заявителя ____________

                             ____________________________________________

                             Адрес проживания: __________________________

                             Паспорт: серия _________ N _________________

                             кем выдан __________________________________

                             даты выдачи ______ код подразделения _______

                             СНИЛС ______________________________________

                             тел.: ______________________________________

                             адрес электронной почты (при наличии): _____

                                Заявление

                о выдаче/аннулировании охотничьего билета

     Прошу выдать/аннулировать мне охотничий билет.

     С требованиями охотничьего минимума ознакомлен.

     (указывается при подаче заявления о выдаче охотничьего билета)

     Способ получения результата:

     Иная информация:

     На   обработку     моих   персональных   данных    (в    том   числе

автоматизированную обработку) согласен (согласна).

                                              "__" ____________ ______ г.

                                                 (подпись заявителя)