Приложение N 1. Заявка о предоставлении технических условий

Приложение N 1
к Порядку размещения объектов
связи в линейно-кабельных сооружениях
связи, находящихся в собственности
городского округа "Город Калининград"

На бланке		Руководителю
от _________ N ___		(наименование уполномоченной организации)
		Ф.И.О.

Заявка
о предоставлении технических условий

В соответствии с ___________________________________________________

                  (цель планируемой размещения объектов связи и их

                      дальнейшего использования (функциональное

                  назначение), основание для выполнения работ и др.)

____________________________________________________________________

        (наименование заявителя (заказчик технических условий)

____________________________________________________________________

  (место нахождения (юридический адрес), банковские реквизиты, ИНН)

просит вас:

1. выдать технические условия на   размещение   объектов   связи   в

муниципальных линейно-кабельных  сооружениях   связи (далее - ЛКСС),

расположенных

___________________________________________________________________.

    (адрес/местоположение участка размещения кабеля, начальная и

              конечная точки трассы размещения кабеля)

тип кабеля: _______________________________________________________;

количество кабелей: _______________________________________________;

количество жил/волокон: ___________________________________________;

количество и тип муфт: ____________________________________________;

предполагаемые сроки пользования ЛКСС _____________________________;

2. направить проект договора на размещение объектов связи в  ЛКСС (в

случае согласования   проектной   документации,   разработанной   на

основании ТУ, подготовленных по данной заявке).

Контактные данные:

____________________________________________________________________

   Фамилия Имя Отчество (полностью) исполнителя, телефоны, E-mail:

Дополнительная информация: ________________________________________.

3. предоставить ответ:

		электронной почтой по адресу
		почтовой связью по адресу

Приложения:

1. копии документов, подтверждающих полномочия на подписание заявки;

2. копия ТУ на  присоединение   к   сети   телекоммуникаций   общего

пользования, выданные другим оператором (при наличии);

3. предполагаемая    схема    размещения   кабеля,   выполненная   с

использованием сведений геопортала администрации городского   округа

"Город Калининград";

4. техническое задание (задание на проектирование) (при наличии);

5. CD/DVD диск/флеш-карта с вышеперечисленными исходными данными.

Руководитель организации			Ф.И.О.
	М.П.	подпись