Приложение N 1. Обоснования потребности на субсидию на иные цели

Приложение N 1
к Порядку определения объема и условий
предоставления субсидий на иные цели из
бюджета Республики Карелия государственным
бюджетным и автономным учреждениям, в
отношении которых Министерство здравоохранения
Республики Карелия осуществляет функции и
полномочия учредителя, на мероприятия по
предупреждению инвалидизации населения

Обоснования
потребности на субсидию на иные цели на 20__ год

Учреждение:

_________________________________________________________________________

N п/п	Наименование лекарственного препарата, расходных материалов, медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания	Количество лекарственных препаратов, расходных материалов, медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания	Средняя стоимость лекарственного препарата, расходных материалов, медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, рублей	Объем бюджетных ассигнований, необходимый в 20___ году (гр.2*гр.3), рублей	Количество граждан-получателей *	Примечание
0	1	2	3	4	5	6
1
2
...
n
Итого:		х	х			х

Руководитель учреждения _____________________     _______________________

                             (подпись)                     (ФИО)

Исполнители             _____________________     _______________________

                             (подпись)                (ФИО полностью)

                                                  телефон _______________

------------------------------

* - указывается информация о численности граждан - получателей, сведения о которых внесены в региональный сегмент Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности (далее - региональный сегмент Федерального регистра), а также в региональный регистр лиц, больных ревматоидным артритом, эпилепсией, заболеваниями органов дыхания (бронхиальная астма, ХОБЛ), несахарным диабетом, воспалительными заболеваниями кишечника, лиц, перенесших стентирование коронарных артерий по поводу острого коронарного синдрома (далее - ОКС) с высоким риском тромбоза стента.