Приложение N 1.1. Обоснования потребности на субсидию на иные цели в соответствии с п. 1.3.1.1 - 1.3.1.6 Порядка

Приложение N 1.1.
к Порядку определения объема и условий
предоставления субсидий на иные цели из
бюджета Республики Карелия государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
в отношении которых Министерство
здравоохранения Республики Карелия
осуществляет функции и полномочия учредителя,
на компенсацию расходов, связанных с
оказанием медицинской помощи гражданам
Российской Федерации, гражданам Украины,
гражданам Донецкой Народной Республики,
гражданам Луганской Народной Республики и
лицам без гражданства, а также затрат по
проведению указанным лицам профилактических
прививок, включенных в календарь профилактических
прививок по эпидемическим показаниям, и затрат
по проведению обязательного медицинского
освидетельствования указанных лиц

Обоснования
потребности на субсидию на иные цели на 20__ год в соответствии с п. 1.3.1.1 - 1.3.1.6 Порядка

Учреждение:

________________________________________________________________

N	Виды медицинской помощи	Единица измерения	Граждане Российской Федерации, граждане Украины, граждане Донецкой Народной Республики, граждане Луганской Народной Республики и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувшие территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, до получения ими полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса и удостоверяющего право на бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая				Граждане Российской Федерации, граждане Украины, граждане Донецкой Народной Республики, граждане Луганской Народной Республики и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувшие территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу или получившие временное убежище на территории Российской Федерации (за исключением лиц, получивших статус беженца)		Средняя стоимость лечения одного пациента в текущем году по видам (методам) соответствующего профиля высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой устанавливается нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации (руб.)	Затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (гр. 4 * гр. 5 + гр. 6 * гр. 7 + гр. 8 * гр. 9 + гр. 4 * гр. 10 + (гр. 6 + гр. 8) * гр. 10)
			Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в неотложной форме при заболеваниях и состояниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)	Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в неотложной форме при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)	Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в неотложной форме при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Скорая, в том числе скорая специализированная,	вызов							Х
	медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации)
2	Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи)	случай госпитализации							Х
3	Первичная медико-санитарная помощь	посещение							Х
4	Санитарно-авиационная эвакуация	случай	Х	Х					Х
5	Высокотехнологичная медицинская помощь (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств обязательного медицинского страхования)	случай госпитализации			Х	Х	Х	Х	Х
6	Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации)	случай госпитализации	Х	Х		Х		Х

Руководитель учреждения _________________________________________________

                                             (ФИО)

Исполнители             _________________________________________________

                                        (ФИО полностью)

                                                  телефон

                                                  _______________________