Приложение N 1. Обоснования потребности на субсидию на иные цели

Приложение N 1
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидий
на иные цели из бюджета Республики
Карелия государственным бюджетным
и автономным учреждениям, в отношении
которых Министерство здравоохранения
Республики Карелия осуществляет
функции и полномочия учредителя, на
реализацию мероприятий по предоставлению
иных мер социальной поддержки отдельным
категориям граждан, связанных с проездом
к месту лечения и обратно граждан,
проживающих на территории Республики
Карелия, в междугородном (пригородном)
транспорте в связи с проведением
заместительной почечной терапии
в государственном учреждении
здравоохранения

Обоснования
потребности на субсидию на иные цели на 20__ год

Учреждение:

_________________________________________________________________________

N, п/п	наименование выплаты	среднемесячная стоимость проезда на 1 человека, рублей в месяц	прогнозируемая среднегодовая численность	количество месяцев	объем бюджетных ассигнований, необходимый в 20___ году (гр.2*гр.3*гр.4)	примечание
0	1	2	3	4	5	6
1
2
...
n
Итого:			х	х		х

Руководитель учреждения _____________________     _______________________

                             (подпись)                     (ФИО)

Исполнители             _____________________     _______________________

                             (подпись)                (ФИО полностью)

                                                  телефон _______________