Приложение 2. Заявление о включении объекта, обладающего признаками объекта культурного наследия, в перечень выявленных объектов культурного наследия, расположенных на территории Республики Хакасия

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по включению объекта,
обладающего признаками объекта
культурного наследия, в перечень
выявленных объектов культурного
наследия, расположенных на
территории Республики Хакасия

                   Руководителю Государственной инспекции по охране

                   объектов культурного наследия Республики Хакасия

                   _________________________________________________

                                      Ф.И.О.

                   от кого: ________________________________________

                            (для  физических   лиц:  фамилия,  имя,

                   _________________________________________________

                   отчество (если имеется), документ удостоверяющий

                   личность  серия,  номер, дата  выдачи, кем выдан;

                   для  индивидуальных  предпринимателей:  фамилия,

                         имя, отчество (если имеется), документ

                   удостоверяющий  личность  серия,   номер,   дата

                           выдачи, кем выдан, ОГРНИП, ИНН;

                   для юридических лиц*(1): организационно-правовая

                   форма,  полное наименование, ИНН, ОГРН, документ

                   удостоверяющий личность руководителя юридического

                   лица  серия,  номер,  дата  выдачи,  кем   выдан.

                   Адрес регистрации (фактический адрес проживания),

                   почтовый  адрес,  либо  адрес  электронной почты

                   (в  зависимости  от  выбора  заявителем  способа

                   получения государственной услуги), номер телефона

Заявление
о включении объекта, обладающего признаками объекта культурного наследия, в перечень выявленных объектов культурного наследия, расположенных на территории Республики Хакасия

Прошу включить объект, обладающий признаками объекта культурного наследия, в перечень выявленных объектов культурного наследия, расположенных на территории Республики Хакасия

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(наименование объекта, обладающего признаками объекта культурного наследия)

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Контактный телефон: (включая код населенного пункта)
Адрес электронной почты:

Прошу предоставить результат государственной услуги (нужное отметить - "V"):

лично

направить путем отправки по почте

направить на адрес электронной почты

Для заявителя, являющегося физическим лицом, индивидуальным предпринимателем, руководителем юридического лица:

Я, ___________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован(а) по адресу: _________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ___________________________________________________,

(наименование документа, N сведения кем и когда выдан)

даю согласие Государственной инспекции по охране объектов культурного наследия Республики Хакасия (юридический, фактический адрес: 655017, Республика Хакасия, г. Абакан, ул. Пушкина, д. 28а, стр. 1 на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии); паспортные данные; адрес(а) регистрации и фактического проживания; номер телефона (либо иной вид связи).

Вышеуказанные персональные данные представляю для обработки в целях предоставления государственной услуги по включению объекта, обладающего признаками объекта культурного наследия, в перечень выявленных объектов культурного наследия, расположенных на территории Республики Хакасия.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

_________

(подпись)

Приложение:

1. Документ, удостоверяющий личность заявителя, представителя заявителя. 2. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (прикладывается при подаче заявления представителем). 3. Сведения о местонахождении объекта (адрес объекта или при его отсутствии описания местоположения объекта). 4. Сведения о историко-культурной ценности объекта, включающие в себя: результаты визуального осмотра (натурного обследования) и фотофиксации объекта; документы и материалы (историко-архивные, библиографические и иные исследования) об историко-культурной ценности объекта, полученные по результатам проведения работ по выявлению объектов, обладающих признаками объектов культурного наследия

		"____" ____________ 20____ г.
Подпись заявителя (представителя заявителя)	МП*(2)	дата

--------------------------------

*(1) Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

*(2) При наличии печати.