Приложение 4. Анкета кандидата в члены Общественной палаты Ленинградской области

Приложение 4
к информации...

                                                                  (Форма)

Анкета кандидата в члены Общественной палаты Ленинградской области
Фамилия, имя, отчество
Паспортные данные (дата и место рождения, номер и серия паспорта, кем и когда выдан, адрес регистрации)
Гражданство (наличие гражданства иностранного государства или государств, вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на проживание на территории иностранного государства)
Образование
Место работы (службы), профессия (занимаемая должность), замещаемая должность
Профессиональный опыт
Опыт общественной работы
Членство в партиях и общественных организациях
Сведения о судимости
Мобильный телефон
Рабочий телефон
Почтовый адрес
Адрес регистрации
Адрес электронной почты
Семейное положение
(дата)		(подпись)			(инициалы, фамилия)