Приложение 3. Заявление кандидата в члены Общественной палаты Ленинградской области

Приложение 3
к информации...

                                                                  (Форма)

Председателю Законодательного собрания Ленинградской области С.М. Бебенину

от

(фамилия, имя, отчество)

(телефон для связи)

Заявление кандидата в члены Общественной палаты Ленинградской области

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий (проживающая) по адресу:

(адрес регистрации

,

и фактический адрес проживания, если адрес отличается от адреса регистрации)

документ, удостоверяющий личность:

(указать вид документа)

N

серия

выдан

(орган, выдавший документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)

,

согласен на выдвижение меня в качестве кандидата в члены Общественной палаты

Ленинградской области

(наименование общественного объединения)

и утверждение в качестве члена Общественной палаты Ленинградской области.

Я подтверждаю соблюдение мною ограничений, связанных со статусом члена Общественной палаты Ленинградской области, предусмотренных частью 2 статьи 7 областного закона от 10 марта 2017 года N 5-оз "Об Общественной палате Ленинградской области". В случае принятия решения о моем утверждении членом Общественной палаты Ленинградской области обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом члена Общественной палаты Ленинградской области, предусмотренную областным законом от 10 марта 2017 года N 5-оз "Об Общественной палате Ленинградской области".

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения моей кандидатуры для включения в состав Общественной палаты Ленинградской области.

(дата)

(подпись)

(инициалы, фамилия)