Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации
города Новый Уренгой
от 7 июля 2023 г. N 310

Приложение 1
к Административному регламенту
оказания муниципальной услуги
по полной компенсации стоимости
проезда воздушным, железнодорожным
и другими видами транспорта

                                       Начальнику Управления по труду и

                                       социальной защите населения

                                       Администрации города Новый Уренгой

                                       от________________________________

                                       (фамилия)

                                       __________________________________

                                       (имя)

                                       __________________________________

                                       (отчество (при наличии))

                                       Место жительства

                                       (регистрации)_____________________

                                       __________________________________

                                       Место

                                       проживания________________________

                                       __________________________________

                                       Документ, удостоверяющий личность,

                                       __________________________________

                                       серия___________N ________________

                                       выдан_____________________________

                                       Телефон___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА

     Прошу  Вас  предоставить  муниципальную услугу по полной компенсации

стоимости проезда как (нужное отметить галочкой):

++

++   - ребенку-инвалиду__________________________________________________

________________________________________________________________________;

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений;

                   число, месяц, год рождения ребенка)

++

++   -    лицу,    сопровождающему    ребенка-инвалида    на  медицинскую

реабилитацию;

++

++   - ветерану Великой Отечественной войны;

++

++   - бывшему несовершеннолетнему узнику фашистских концлагерей;

++

++   - вдове погибшего (умершего) ветерана Великой Отечественной войны

    По маршруту _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Банковские реквизиты: ______________________________________________

     Расчетный счет заявителя: __________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     Корреспонденцию в мой адрес прошу направлять по адресу:_____________

_________________________________________________________________________

     В  период  получения муниципальной услуги согласен(-на) на уточнение

моих  персональных  данных  при  проведении  сверки  с  данными различных

органов  государственной  власти,  иных  государственных органов, органов

местного  самоуправления,  а  также  юридических  лиц  независимо  от  их

организационно-правовых форм и форм собственности.

     Ознакомлен(-а),  что  в  любое  время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

____________________

     (подпись)

     Несу  полную  ответственность  за  достоверность представленных мной

сведений, а также документов, в которых они содержатся.

___ ____________20____       _________________ __________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста