Приложение. Заявление о возмещении ущерба

Приложение
к Порядку возмещения ущерба
в результате изъятия животных
и (или) продуктов животноводства
при ликвидации очагов особо
опасных болезней животных
на территории Томской области

Форма

Заявление
о возмещении ущерба

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, серия, номер паспорта, кем и когда выдан либо полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица, основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), код причины постановки на учет (КПП)
Место жительства физического лица либо место нахождения юридического лица
Номер контактного телефона
Номер счета в кредитной организации с указанием наименования кредитной организации
Номер и дата распоряжения Администрации Томской области об организации и проведении изъятия животных и (или) продукции животного происхождения при ликвидации очага особо опасной болезни животных на территории Томской области
Номер и дата акта об изъятии животных и (или) продукции животного происхождения при ликвидации очага особо опасной болезни животных
Виды и количество изъятых животных и (или) продукции животного происхождения
Сведения о получении собственником страхового возмещения

Информировать о принятом решении смс-сообщением

__________________________

(Указать номер телефона)

электронной почтой

_________________________________________________________

(Указать адрес электронной почты)

почтовой связью

_________________________________________________________

(Указать почтовый адрес)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_____________________________

(Подпись, дата)