Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению Департамента
управления имуществом
городского округа Самара
от 06.07.2023 N 675

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                            В Администрации городского округа Самара

                            от _____________________________________

                               (Ф.И.О. полностью, печатными буквами)

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                                        Проживающего (ей) по адресу:

                            443 ____________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            Телефон: _______________________________

Заявление

Прошу  принять  меня  на  учет  для предоставления жилого  помещения

муниципального жилищного фонда по договору социального найма в связи

с __________________________________________________________________

      (указать причину - отсутствие жилого помещения по договору

____________________________________________________________________

 социального найма или на праве собственности, обеспеченность общей

            площадью жилого помещения на одного члена семьи

____________________________________________________________________

    менее учетной нормы, проживание в помещении, не отвечающем

                      установленным для жилых

____________________________________________________________________

  помещений требованиям, проживание в квартире, занятой несколькими

                      семьями, если в составе

____________________________________________________________________

   семьи имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического

                     заболевания (указать), при

____________________________________________________________________

  котором совместное проживание с ним в одной квартире невозможно,

                при отсутствии иного жилого помещения

____________________________________________________________________

     по договору социального найма или на праве собственности)

Моя семья состоит из _________________________ человек, в том числе:

                       (цифрами и прописью)

N п/п	Ф.И.О.	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения либо иные обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности к семье заявителя	С какого времени проживает в данном жилом помещении
1	Я,		заявитель
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Представляю  сведения  о  величине  доходов  и  стоимости имущества,

принадлежащего   мне  и   членам  семьи  на  праве  собственности  и

подлежащего налогообложению, за расчетный период с "__" ____ 20__ г.

по "__" ____ 20__ г.:

1. Сведения о доходах

N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Величина дохода <1> за 12 мес. (тыс. рублей)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Итого доход за расчетный период:

2. Сведения об имуществе

2.1. Сведения о недвижимом имуществе

N п/п	Вид и наименование недвижимого имущества	Вид собственности <2>	Местонахождение (почтовый адрес)	Площадь, кв. м (для жилых домов и квартир - общая и жилая площадь)	Кадастровая стоимость строений и земельных участков
1	Жилые дома: 1) 2) 3)
2	Квартиры:				-
	1)
	2)
	3)
3	Дачи: 1) 2) 3)
4	Гаражи: 1) 2) 3)
5	Иные строения, помещения и сооружения: 1) 2) 3)
6	Земельные участки <3>: 1) 2) 3)

2.2. Сведения о транспортных средствах, признаваемых объектами налогообложения транспортным налогом

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <4>	Место регистрации	Стоимость транспортного средства, установленная организацией-оценщиком	Период эксплуатации транспортного средства, в годах
1	Автомобили легковые: 1) 2) 3)
2	Мотоциклы и мотороллеры:				-
	1)
	2)
	3)
3	Автобусы: 1) 2) 3)
4	Грузовые автомобили: 1) 2) 3)				-
5	Другие транспортные средства, машины и механизмы на пневматическом и гусеничном ходу: 1) 2) 3)
6	Снегоходы, мотосани: 1) 2) 3)
7	Катера, моторные лодки: 1) 2) 3)
8	Иные транспортные средства, признаваемые налогообложения транспортным налогом: 1) 2) 3)				-

Подтверждаю  полноту  и  достоверность  представленных сведений и не

возражаю  против  проведения   уполномоченным  органом  проверки  их

полноты и достоверности.

Обязуюсь  информировать  уполномоченный  орган  об  изменении  места

жительства,   состава   семьи,   семейного   положения,  а  также  о

возникновении   обстоятельств,   свидетельствующих   об   отсутствии

оснований для пребывания в очереди  на  получение  жилого  помещения

муниципального  жилищного  фонда  по  договору социального найма, не

позднее  30  рабочих  дней  со  дня  возникновения таких изменений и

обстоятельств.

О результатах предоставления муниципальной услуги прошу сообщить:

____________________________________________________________________

            (по телефону, e-mail, почтой, иным способом)

Приложение: документы на ______________ листах в 1 экземпляре.

"__" ________ 20___ г.                           ___________________

                                                 (подпись заявителя)

Подписи заверяю: _____________________ ______________________

                        (дата)                 (подпись)

_____________________________

     (Ф.И.О., должность)

1. Подтверждаю  согласие  на  обработку  персональных  данных членов

своей   семьи,   в   том    числе   недееспособного  лица - субъекта

персональных  данных (в  случае  если  заявитель  является  законным

представителем)

____________________________________________________________________

       (Ф.И.О., адрес субъекта персональных данных, документ,

____________________________________________________________________

       удостоверяющий личность, вид, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

                  оператором персональных данных

____________________________________________________________________

   (наименование и место нахождения органа местного самоуправления)

____________________________________________________________________

2. Целью  обработки  персональных  данных  лиц, указанных в пункте 1

настоящего   Согласия,  является   постановка  на  учет  в  качестве

нуждающихся  в  жилых  помещениях  муниципального  жилищного  фонда,

предоставляемых по договорам социального найма,  дальнейшее  ведение

учетного дела; ведение учета граждан, принятых на учет для улучшения

жилищных условий.

3. Подтверждаю  согласие  на  обработку  персональных  данных, в том

числе в автоматизированном режиме, включая принятие  решений  на  их

основе  в  целях  постановки  на  учет, дальнейшего ведения учетного

дела; ведения учета граждан, принятых на учет для улучшения жилищных

условий, в том числе данных документа, удостоверяющего личность:

1. _________________________________________________________________

              (вид, серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________,

2. _________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

3. _________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

4. _________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

5. _________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

6. _________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

7. _________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

8. _________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

и иных  персональных  данных,  необходимых  для  постановки на учет,

дальнейшего ведения учетного дела; ведения учета  граждан,  принятых

на учет для улучшения жилищных условий.

4. Подтверждаю  согласие   на  осуществление   следующих   действий,

необходимых  для  обработки  персональных  данных  при постановке на

учет, дальнейшем  ведении  учетного  дела;  ведении  учета  граждан,

принятых  на  учет  для  улучшения   жилищных  условий  (указывается

необходимый набор действий):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Межведомственные   запросы  (посредством   электронных  запросов   и

почтовыми отправлениями):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Срок   действия   согласия  на  обработку  персональных   данных:

бессрочно.

6. Согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано

мною путем направления  оператору  персональных  данных  письменного

отзыва.

________________ ______________________ Дата _______________________

   (подпись)     (расшифровка подписи)

С  положениями  Федерального  закона   от 27.07.2006    N 152-ФЗ  "О

персональных данных" ознакомлен.

________________ ______________________ Дата _______________________

   (подпись)     (расшифровка подписи)

<1> Для  доходов,  полученных  в иностранной валюте, величина дохода

учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

<2> Указывается  вид  собственности (личная,  общая), для совместной

собственности указываются иные лица  (Ф.И.О.  или  наименование),  в

собственности которых находится имущество, для долевой собственности

указывается доля заявителя или  члена  его семьи, для собственности,

переданной   в   доверительное   управление,    указываются    также

наименование и местонахождение доверительного управляющего.

<3> Указывается   вид   земельного  участка   (пая,     доли):   под

индивидуальное    жилищное    строительство,    дачный,     садовый,

приусадебный, огородный и другие.

<4> Указывается  вид  собственности (личная,  общая), для совместной

собственности  указываются иные лица (Ф.И.О.  или  наименование),  в

собственности    которых     находится   имущество,   для    долевой

собственности указываются доля заявителя или члена  его  семьи,  для

собственности, переданной в  доверительное  управление,  указывается

также наименование и местонахождение доверительного управляющего.