Приложение N 2. Заявление о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки и (или) иных необходимых работ по ремонту, реконструкции, реставрации переводимого помещения

Приложение N 2
к Регламенту

                                              В Администрацию Тобольского

                                                    муниципального района

                                 Заявление

        о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства

      и (или) перепланировки и (или) иных необходимых работ по ремонту,

            реконструкции, реставрации переводимого помещения

от_______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, собственник помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

                                     если

_________________________________________________________________________

  ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                          порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                                  интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения помещения: ________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

                           образование,

_________________________________________________________________________

      поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                               подъезд, этаж)

     Собственник (и), наниматель (и) помещения __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу принять  работы по   переустройству   и  (или)  перепланировке

помещения, иные работы по ремонту, реконструкции,  реставрации помещения,

выполненные в соответствии с проектом, разработанным ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

от _____________________________ N _____________ (путем выезда приемочной

комиссии непосредственно в помещение      для   осмотра   и  установления

соответствия выполненных ремонтно-строительных работ выданному решению  о

переводе жилого помещения в нежилое помещение   и  нежилого  помещения  в

жилое помещение), а также выдать   документ,   подтверждающий  завершение

переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения и (или) иных

необходимых работ по ремонту, реконструкции,    реставрации  переводимого

помещения.

     Работы, предусмотренные проектом, выполнены:

_________________________________________________________________________

                       (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                            исполнителя работ)

     Работы, предусмотренные проектом, выполнены в сроки:

Начало работ ____________________________ Окончание работ _______________

Расписку в получении Заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом:*
почтой на адрес: _____________________	в форме электронного сообщения на адрес_____________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: ____________________ В форме электронного документа, подписанного электронной подписью, на адрес электронной почты	При личном обращении в МФЦ

     О дате и времени выезда приемочной комиссии для приемки работ  прошу

проинформировать

     по адресу электронной почты ________________________________________

     по телефону ________________________________________________________

     СМС сообщением на телефонный номер _________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" _________ 20__ г. _________________ _______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20__ г. _________________ _______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20__ г. _________________ _______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20__ г. _________________ _______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

   следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__"______________ 20_____г.

Входящий номер регистрации заявления ________________________

Выдана расписка в получении документов "__"______________ 20_____г.

                                        N _________________________

Расписку получил                        "__"______________ 20_____г.

                                        ____________________________

                                             (подпись заявителя)

_________________________

        (должность,

_________________________________________________ _______________

 Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)    (подпись)

_____________________________

     * заполняется в случае направления заявления посредством   почтового

отправления