Приложение N 1. Заявление о переводе помещения

Приложение N 1
к Регламенту

                                              В Администрацию Тобольского

                                              ___________________________

                                            (наименование органа местного

                                                   самоуправления

                                               муниципального района

                                             ____________________________

                                              муниципального образования)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                           о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

               (собственник помещения в многоквартирном доме,

                       либо собственники помещения

_________________________________________________________________________

 в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух и более

                       лиц, в случае, если ни

_________________________________________________________________________

    один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                     порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан,  код  подразделения),  место  жительства,  номер  телефона,  адрес

электронной;  для  представителя  физического  лица указываются: фамилия,

имя,  отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается

к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  ИНН  или  ОГРН,  адрес места нахождения,

номер    телефона,    фамилия,    имя,   отчество  лица,  уполномоченного

представлять    интересы    юридического  лица,  с  указанием  реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Прошу разрешить перевод помещения, находящегося по адресу:

_________________________________________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

                             образование,

_________________________________________________________________________

      поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                              подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

       из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) в целях использования

                          помещения в качестве

(ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                     (вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)   переустройства и

(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

                         реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"___________ 20 ___г.

по "___"___________ 20 ___г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ________________________

по _________________________

часов в ______________________дни.

         (выходные/рабочие)

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

В случае поступления уведомления об отсутствии сведений, запрошенных в рамках межведомственного взаимодействия, прошу уведомить о получении указанного ответа и предложить предоставить соответствующий документ следующим способом (отметить знаком "V"):
	по телефону ___________________________________________________________________
	посредством почтового отправления по следующему адресу: __________________________________________________________________
	посредством информирования на следующий адрес электронной почты: _________________________________________________________________
Расписку в получении заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом:* почтой на адрес________ в форме электронного сообщения на адрес____________
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: ____________________________ В форме электронного документа, подписанного электронной подписью, на адрес электронной почты		При личном обращении
		В МФЦ

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                          переводимое помещение

______________________________________________________ на _______ листах;

с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

     2)  план переводимого помещения с его техническим описанием на _____

листах;

     3)  технический  паспорт  переводимого  помещения  (в  случае,  если

переводимое

     помещение является жилым) на _____ листах;

     4)  поэтажный  план дома, в котором находится переводимое помещение,

на ___ листах;

     5)  (в  случае, если переустройство и (или) перепланировка требуются

для  обеспечения  использования  такого  помещения  в качестве жилого или

нежилого  помещения) подготовленный и оформленный в установленном порядке

проект  переустройства  и  (или) перепланировки переводимого помещения на

__________ листах;

     6) иные документы: _________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ___________ 20__ г. ________ ______________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление при

                          личном приеме)

Документы представлены на приеме "__"______________ 20_____г.

Входящий номер регистрации заявления ________________________

Выдана расписка в получении документов "__"______________ 20_____г.

                                        N _________________________

Расписку получил                        "__"______________ 20_____г.

                                        ____________________________

                                             (подпись заявителя)

_________________________

        (должность,

_________________________________________________ _______________

 Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)    (подпись)

_____________________________

     * заполняется в случае направления заявления посредством   почтового

отправления