Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
гражданам для ведения садоводства и
огородничества для собственных нужд"

В департамент имущественных и земельных отношений

(в Администрацию города Сургута)

от кого: _____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество; место жительства,

паспортные данные;

наименование некоммерческой

организации (садоводов, огородников)

членом которой является заявитель)

_____________________________________

_____________________________________

по доверенности _____________________________________

_____________________________________

(Ф.И.О. представителя заявителя,

номер и дата доверенности)

адрес заявителя: _____________________________________

_____________________________________

(место регистрации гражданина, почтовый адрес)

_____________________________________

телефон (факс), адрес электронной почты)

Заявление

Прошу предоставить мне земельный участок, расположенный: ______________

__________________________________________________________________;

                   (указать адрес или местоположение земельного участка)

кадастровый номер _________________________________________________;

вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок,

__________________________________________________________________;

цель использования земельного участка _________________________________;

реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом _____________________________________________________;

реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения ____________________________________________________________________;

Приложения:

1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя.

2. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации, в случае если с заявлением о предоставлении земельного участка обращается представитель заявителя.

3. Протокол общего собрания членов некоммерческой организации, указанной в абзаце первом пункта 2.7 статьи 3 Закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ, о распределении земельных участков между членами такой некоммерческой организации или иной документ, устанавливающий распределение земельных участков в этой некоммерческой организации, либо выписка из указанного протокола или указанного документа.

4. Сведения о правоустанавливающих документах на земельный участок, предоставленный указанной в абзаце первом пункта 2.7 статьи 3 Закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ некоммерческой организации, в федеральном органе исполнительной власти, уполномоченном на государственную регистрацию прав на недвижимое имущество, если такие сведения содержатся в Едином государственном реестре недвижимости (ЕГРН).

5. Сведения об указанной в абзаце первом пункта 2.7 статьи 3 Закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ некоммерческой организации, содержащиеся в едином государственном реестре юридических лиц (выписка ЕГРЮЛ).

"___" _______________ 20___ г.         _________________________

                                                                                         (подпись)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ;
		на бумажном носителе почтовым отправлением на почтовый адрес
		заявителя;
		в форме электронного документа либо скан-образа документа в личном
		кабинете на Едином портале (при технической возможности);
		(в дополнение к основному способу) в виде скан-образа, который
		направляется заявителю посредством электронной почты.

Согласие
на обработку персональных данных (для физических лиц)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города Сургута, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, дом 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города Сургута.

Предоставляю Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города Сургута вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя) ____________________________________

Подпись заявителя (представителя) ___________________________________

Дата ____________