Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к Положению о формах
награждения и поощрения
администрацией Южно-Сахалинска

                               Согласие

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(-ная) по адресу_______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия ________________ N ___________________, выдан______________

____________, ___________________________________________________________

(дата)                          (кем выдан)

____________________________________________________________________

     свободно,    своей    волей    и   в  своем  интересе  даю  согласие

уполномоченным  должностным лицам администрации города Южно - Сахалинска,

зарегистрированной  по  адресу:  г. Южно-Сахалинск,  ул. Ленина,  173, на

обработку    (любое    действие   (операцию)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования   таких  средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение)    следующих

персональных данных:

     -  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  - при наличии) (в том числе

прежние  фамилии, имена и (или) отчества (последние - при наличии), дата,

место и причина их изменения);

     - дата рождения (число, месяц, год);

     -  место  рождения, гражданство (в том числе предыдущие гражданства,

иные гражданства);

     -  сведения об образовании (когда и какие образовательные, научные и

иные  организации  окончил, номера документов об образовании, направление

подготовки или специальность по документу об образовании, квалификация);

     - сведения об ученой степени, ученом звании;

     -  адрес  и  дата  регистрации  (снятия с регистрационного учета) по

месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания;

     -  номер  контактного  телефона  и  (или) сведения о других способах

связи;

     -  реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер,

когда    и  кем  выдан,  код  подразделения,  а  также  иная  информация,

содержащаяся в документе установленного образца);

     -    реквизиты    паспорта    гражданина    Российской    Федерации,

удостоверяющего  личность  гражданина  Российской  Федерации за пределами

территории  Российской  Федерации  (серия, номер, когда и кем выдан, срок

действия);

     -  сведения  о  государственных  наградах,  иных  наградах  и знаках

отличия;

     - сведения о наличии или отсутствии судимости;

     -    сведения,  содержащиеся  в  трудовом  договоре,  дополнительных

соглашениях к трудовому договору;

     - фотографию;

     - сведения о получении дополнительного образования.

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для  обработки  в

целях    обеспечения    соблюдения   в  отношении  меня  законодательства

Российской  Федерации  в  сфере  отношений,  для  реализации  полномочий,

возложенных   на  администрацию  города    Южно-Сахалинска    действующим

законодательством.

     Персональные  данные,  а именно: фамилию, имя, отчество (последнее -

при    наличии)    и    фотографию,   разрешаю  использовать  в  качестве

общедоступных       в    электронной    почте,    системе    электронного

документооборота,    а    также    в    иных    случаях,  предусмотренных

законодательством    Российской    Федерации  об  обеспечении  доступа  к

информации  о  деятельности  государственных  органов  и органов местного

самоуправления.

     Персональные  данные,  а  именно:  дату  рождения (число, месяц, год

рождения)    разрешаю/не  разрешаю  (нужное  подчеркнуть  использовать  в

качестве   общедоступных  для  публикации  на  внутреннем  информационном

портале  администрации  города   Южно-Сахалинска, а также в иных случаях,

предусмотренных  законодательством  Российской  Федерации  об обеспечении

доступа  к  информации  о  деятельности государственных органов и органов

местного самоуправления.

     Я уведомлен(а), что:

     согласие  на  обработку  персональных  данных  действует бессрочно с

даты подписания настоящего согласия;

     согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании  письменного  заявления  в  произвольной форме; в случае отзыва

согласия  на  обработку  персональных  данных администрация города Южно-

Сахалинска  вправе  продолжить обработку персональных данных без согласия

при  наличии  оснований,  указанных  в  пунктах  2 - 11 части 1 статьи 6,

части 2 статьи  10 и  части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных";

     персональные    данные,    будут    обрабатываться  только  в  целях

осуществления   и  выполнения  возложенных  законодательством  Российской

Федерации  на  администрацию города Южно - Сахалинска функций, полномочий

и обязанностей.

     Подтверждаю,  что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от

27.07.2006    N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности

субъекта  персональных  данных  в  области защиты персональных данных мне

разъяснены.

     Дата начала обработки персональных данных:

__________________________________         ______________________________

       (число, месяц, год)                           (подпись)