Приложение N 7. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Постановка на учет и направление детей в муниципальные образовательные организации, реализующие образовательные программы дошкольного образования"

Приложение N 7
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                      Управление образования администрации (Наименование)

Дата и время регистрации:

Заявление на первичное зачисление:

Заявление на перевод в другую ДОО:

                             ЗАЯВЛЕНИЕ N____                             

                  о предоставлении муниципальной услуги                  

         "Постановка на учет и направление детей в муниципальные         

        образовательные организации, реализующие образовательные        

                   программы дошкольного образования"                    

     Прошу  поставить  на  учет  в качестве нуждающегося в предоставлении

места  образовательной  организации,  а  также  направить  на  обучение и

сообщаю следующие сведения:

                         1. Сведения о заявителе                         

     Фамилия: ___________________________________________________________

     Имя: _______________________________________________________________

     Отчество (при наличии): ____________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Адрес регистрации: _________________________________________________

     Адрес проживания: __________________________________________________

     Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

     Тип документа: _____________________________________________________

     Серия: _____________________________________________________________

     Номер: _____________________________________________________________

     Выдан: _____________________________________________________________

     Дата выдачи: _______________________________________________________

     Код подразделения: _________________________________________________

                          2. Сведения о ребенке                          

     Фамилия: ___________________________________________________________

     Имя: _______________________________________________________________

     Отчество (при наличии): ____________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

     Тип документа: _____________________________________________________

     Серия: _____________________________________________________________

     Номер: _____________________________________________________________

     Выдан: _____________________________________________________________

     Дата выдачи: _______________________________________________________

     Номер актовой записи: ______________________________________________

          3. Право на вне-/первоочередное предоставление места           

                      в образовательной организации                      

________________________________________________________________________.

                        4. Предпочтения Заявителя                        

     Предпочитаемые образовательные организации (указать не более 4):

     1. ___________________________

     2. ___________________________

     Предлагать    только    образовательной   организации,  указанные  в

заявлении: ______________________________________________________________

     Предпочитаемый режим пребывания в образовательной организации: _____

_________________________________________________________________________

     Полный день: _______________________________________________________

     Круглосуточное пребывание: _________________________________________

     Кратковременное пребывание: ________________________________________

     Предпочитаемая    дата    предоставления   места  в  образовательной

организации: ____________________________________________________________

              5. Вид образовательной организации для детей              

                 с ограниченными возможностями здоровья                 

________________________________________________________________________.

  6. Факт наличия преимущественного права для каждой предпочитаемой ДОО  

________________________________________________________________________.

         7. Контактные данные родителя (законного представителя)         

     Контактный телефон: ________________________________________________

     Электронная почта (E-mail): ________________________________________

     Способ информирования заявителя:

________________________________________________________________________.

     В  случае  изменения  данных,  указанных в заявлении, обязуюсь лично

уведомить  управление  образования  и при невыполнении настоящего условия

не предъявлять претензий.

Подпись заявителя ________________________

     Ознакомлен  с  Федеральным  законом  от  27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  даю свое согласие на обработку полученных в связи

с приемом в образовательную организацию персональных данных поступающих.

Подпись заявителя ________________________

"__" ___________ 20__ года

     Ознакомлен(а)    с   тем,  что  за  предоставление  заведомо  ложных

сведений,  буду  нести ответственность в соответствии с законодательством

и нормативными актами РФ.

Подпись заявителя ________________________

"__" ___________ 20__ года

Секретарь управления образования

Дата "__" _____________20__ года