Приложение N 4. Заявление о принятии решения о подготовке документации по внесению изменений в документацию по планировке территории

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                      В Администрацию Шимановского округа

                                    Заявитель: __________________________

                                    _____________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя (если заявителем

                                         является физическое лицо);

                                        полное наименование юридического

                                         лица (если заявителем является

                                           юридическое лицо), Ф.И.О.

                                      представителя заявителя с указанием

                                          представляемого физического/

                                        юридического лица в соответствии

                                      с доверенностью (в случае обращения

                                            представителя заявителя))

                                    Реквизиты документа, удостоверяющего

                                    личность ____________________________

                                    _____________________________________

                                        (наименование документа, серия,

                                        номер, кем выдан, когда выдан)

                                   адрес: _______________________________

                                     адрес фактического проживания (если

                                    заявителем является физическое лицо),

                                      адрес места нахождения (если

                                    заявителем является юридическое лицо)

                                   телефон: _____________________________

                              Заявление                                  

       о принятии решения о подготовке документации по внесению          

           изменений в документацию по планировке территории             

     Прошу    принять  решение  о  подготовке  документации  по  внесению

изменений    в    документацию  по  планировке  территории  (указать  вид

документации  по  планировке  территории:  проект планировки территории и

проект межевания территории/проект межевания территории), утвержденной:

________________________________________________________________________.

(указываются реквизиты решения об утверждении документации по планировке

                        территории)

в отношении территории (ее отдельных частей) ___________________________.

кадастровый номер _______________________________________________________

земельного участка или описание границ территории  согласно   прилагаемой

схеме.

     1. Цель разработки документации по планировке территории: __________

________________________________________________________________________.

     2. Описание планируемых изменений в назначении и параметрах развития

территории, характеристиках планируемого к размещению объекта (объектов)

________________________________________________________________________.

     3. Планируемый срок разработки документации по планировке территории

_________________________________________________________________________

    4. Источник финансирования работ  по   подготовке   документации   по

планировке территории ___________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления государственной (муниципальной)  услуги    прошу

предоставить: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать способ получения результата предоставления

_________________________________________________________________________

          государственной (муниципальной) услуги)

______________  ________________  _________________________

     (дата)         (подпись)                 (Ф.И.О.)

                       Схема границ проектирования