Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъема привязных аэростатов над населенными пунктами Серышевского округа, посадку (взлет) на площадки, расположенные в границах Серышевского округа, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
Главе администрации Серышевского округа

                                   от ___________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя (с

                                      указанием должности заявителя - при

                                      подаче  заявления  от  юридического

                                      лица))

                                      ___________________________________

                                     (данные  документа,  удостоверяющего

                                      личность физического лица)

                                      ___________________________________

                                     (полное   наименование  с  указанием

                                      организационно  -  правовой   формы

                                      юридического лица)

                                      ___________________________________

                                     (адрес  места жительства/нахождения)

                             телефон: ___________________________________

                                факс: ___________________________________

                              e-mail: ___________________________________

                                Заявление

        о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ,

     парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов,

        полетов беспилотных воздушных судов (за исключением

     полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной

       массой менее 0,25 кг), подъема привязных аэростатов над

     населенными пунктами Серышевского округа, посадку (взлет) на

       площадки, расположенные в границах Серышевского округа,

                  сведения о которых не опубликованы

              в документах аэронавигационной информации

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование воздушного пространства

над    населенными    пунктами   (территорией)  Серышевского  округа  для

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (вид деятельности по использованию воздушного пространства)

     на воздушном судне:

     тип: _______________________________________________________________

     ___________________________________________________________________,

     государственный (регистрационный) опознавательный знак: ____________

     ___________________________________________________________________,

     заводской номер (при наличии):______________________________________

     ___________________________________________________________________.

Срок  использования  воздушного  пространства  над  населенными  пунктами

(территорией) Серышевского округа:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место  использования  воздушного  пространства  над  населенными пунктами

(территорией) Серышевского округа: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Дата (даты) и временной интервал: _______________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаю  документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги:

_________________________________________________________________________

     В  целях  оказания  муниципальной услуги даю согласие на обработку и

проверку указанных мною в заявлении персональных данных.

     Разрешение  прошу  вручить  лично  в  форме  документа  на  бумажном

носителе/направить    по    электронной    почте   в  форме  электронного

документа/представить  с  использованием  государственной  информационной

системы    портала    государственных   и  муниципальных  услуг  в  форме

электронного документа/уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме запроса и документов, необходимых для

получения  муниципальной услуги, прошу вручить лично в форме документа на

бумажном  носителе/направить  по  электронной  почте в форме электронного

документа/уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги  прошу

вручить  лично  в  форме  документа  на  бумажном  носителе/направить  по

электронной  почте  в  форме электронного документа/уведомить по телефону

(нужное подчеркнуть).

     ____________________________ ____________ ___________________

          (число, месяц, год)       (подпись)     (расшифровка)