Приложение N 1. Уведомление о возникновении личной заинтересованности при исполнении полномочий, которая приводит или может привести к конфликту интересов

Приложение N 1
к Порядку
сообщения лицами, замещающими
муниципальные должности в городском округе Кинешма
о возникновении личной заинтересованности
при исполнении полномочий, которая приводит
или может привести к конфликту интересов

В городскую Думу

городского округа Кинешма

от ____________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________

(замещаемая должность)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возникновении личной заинтересованности при исполнении полномочий, которая приводит или может привести к конфликту интересов

Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении полномочий, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).

Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Полномочия, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании городской Думы городского округа Кинешма на котором будет рассмотрено настоящее уведомление (нужное подчеркнуть).

"___" __________ 20__ г.

_______________________________ (подпись лица, направляющего уведомление)

______________________ (расшифровка подписи)

Регистрационный номер

в журнале регистрации уведомлений ______________________________________________

Дата регистрации уведомления "___" _______________ 20___ г.

_______________________________ (фамилия, инициалы лица, зарегистрировавшего уведомление))

______________________ (подпись лица, зарегистрировавшего уведомление)