Приложение 2

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления управлением

труда и социальной защиты

населения администрации

Георгиевского городского округа

Ставропольского края государственной

услуги "Осуществление назначения и

выплаты ежегодного социального

пособия на проезд студентам в

соответствии с Законом

Ставропольского края

от 10 апреля 2006 г. N 19-кз "О мерах

социальной поддержки отдельных

категорий граждан, находящихся в

трудной жизненной ситуации, и ветеранов

Великой Отечественной войны"

Форма

Управление труда и социальной защиты населения администрации Георгиевского городского округа Ставропольского края
____________________________________________________________
(наименование органа соцзащиты)

Заявление
о назначении пособия на проезд студентам

Гр. _______________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________________________________________________

______________________________________________________

              (населенный пункт, улица, дом, квартира)

Телефон _______________________________

Документ, удостоверяющий личность, вид документа ____________________

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Сведения о законном представителе или доверенном лице:

___________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _______________________________________________________________

__________________________________________________________

               (населенный пункт, улица, дом, квартира)

Телефон _______________________________

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица, вид документа __________________________________________________________

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица ____________________________________________

                         (наименование, номер и серия

________________________________________________________

            документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

Прошу назначить мне ежегодное социальное пособие на проезд студентам.

По указанному адресу со мной совместно зарегистрированы и проживают:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) (указывается полностью), дата рождения	Адрес регистрации по жесту жительства (по месту пребывания)	Гражданство	Степень родства (свойства)	Род занятий* (работает, учится, служит, независящие причины)	Вид дохода (доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от сдачи в аренду имущества (в том числе доходы от сдачи в аренду земельного пая); иные)
			Заявитель

* В случае отсутствия доходов либо увольнения (приема на работу), постановке на учет в органе службы занятости в расчетном периоде указывается дата наступления названных обстоятельств

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи уплаченные алименты в сумме _________ руб., удерживаемые по _____________________________________________________________

            (основание для удержания алиментов)

___________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,

             в пользу которого производится удержание)

Сообщаю, что мне и членам моей семьи на праве собственности принадлежит следующее имущество:

Фамилия, инициалы	Вид имущества (здание, сооружение, жилое (нежилое) помещение, земельный участок, транспорт, сельхозтехника)

К заявлению прилагаю следующие документы**:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (членов его семьи) и (или) подтверждающий регистрацию по месту жительства (пребывания) на территории Ставропольского края
2.	Справка профессиональной образовательной организации
3.	Документы, подтверждающие факт совместного проживания заявителя с членами семьи, связанными свойством или родством
4.	Документ, подтверждающий родство и (или) свойство
5.	Документ, подтверждающий сведения о доходах
6.	Документ об имуществе, принадлежащем заявителю (членам семьи) на праве собственности
7.	Документ, подтверждающий наличие независящих причин
8.	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, полномочия законного представителя, доверенного лица заявителя
9.	Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних членов семьи
10.	Согласие законного представителя (опекуна, попечителя) несовершеннолетнего (от 14 до 18 лет) на предоставление государственной услуги

** При приеме документов в многофункциональном центре опись документов сотрудником многофункционального центра не заполняется

Прошу выплатить ежегодное социальное пособие на проезд студентам через:

кредитную организацию ______________________________________

                               (наименование организации)

на счет N _________________________________________________;

                     почтовое отделение по адресу регистрации

                         по месту жительства (пребывания)

___________________________________________________________

Дополнительные сведения

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Согласен (а) на проведение проверки представленных мною сведений.

Правильность сообщаемых мною сведений подтверждаю; об ответственности за предоставление недостоверных сведений предупрежден (а).

Результат о назначении ежегодного социального пособия на проезд студентам выдать (направить) следующим способом:

	посредством личного обращения в орган социальной защиты населения;
	почтовым отправлением на адрес указанный в заявлении;
	электронной почтой _____________________________________;
	через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) в виде электронного документа.

____ __________ 20__ г. ________________ ____________________

                           (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы гр. ___________________________________

                                    (фамилия, инициалы)

приняты ___ 20__ г. и зарегистрированы N ______________________

___________________________________________________________

    (фамилия, инициалы, подпись специалиста, принявшего документы)

Недостающие документы, запрашиваемые в порядке межведомственного информационного взаимодействия
Наименование документа	Орган (организация), в распоряжении которого находится документ	Дата получения документа	Фамилия, инициалы, подпись специалиста, получившего документ

________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление и документы гр. ___________________________________

                                   (фамилия, инициалы)

приняты _______________ и зарегистрированы N _______________

                 (дата)

___________________________________________________________.

     (фамилия, инициалы и подпись специалиста, принявшего документы)