Приложение N 1

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНО
постановлением
администрации
Слободского района
от 09.06.2023 N 809

Приложение N 1
к Порядку

                                                                    ФОРМА

                                              В администрацию Слободского

                                          муниципального района Кировской

                                                       области

                                         от _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                         "___" ____________ года рождения

                                         паспорт серии ______ N ________,

                                         выдан __________________________

                                             (каким органом, дата выдачи)

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                       СНИЛС: ___________________________

                                       тел.______________________________

                                       адрес электронной почты:

                                       __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я являюсь _______________________________________________________________

                     указать степень родства)

участника специальной военной операции __________________________________

_________________________________________________________________________

          (ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации),

     - призванного   в    соответствии  с  Указом  Президента  Российской

Федерации  на  21.09.2022  N 647  "Об  объявлении частичной мобилизации в

Российской  Федерации"  на  военную  службу  по мобилизации в Вооруженные

Силы Российской Федерации;

     - принимающего(принимавшего) участие  в специальной военной операции

на  территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

Республики,  Херсонской  и  Запорожской областей и заключивших контракт о

прохождении  военной  службы в Вооруженных Силах Российской Федерации или

контракт  о  добровольном  содействии  в выполнении задач, возложенных на

Вооруженные Силы Российской Федерации;

     - находящегося  (находившегося) на военной службе (службе) в войсках

национальной    гвардии  Российской  Федерации,  органах  внутренних  дел

Российской  Федерации  и принимающего(принимавшего) участие в специальной

военной  операции  на  территориях Украины, Донецкой Народной Республики,

Луганской Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей.

     (нужное подчеркнуть либо выделить любым знаком)

      Прошу предоставить мне дополнительную меру социальной поддержки как

члену семьи участника специальной  военной операции,в  виде  обеспечения

твердым  топливом (дров, разделанных в виде  поленьев)в объеме 10 куб. м.

для отопления дома, расположенного по адресу:_____________________________

________________________________________________________________________,

в котором я проживаю.

     Настоящим  заявлением  подтверждаю,  что  проживаю  в  доме, имеющем

печное  отопление  в качестве основного способа обогрева жилого помещения

по адресу _______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

и несу полную ответственность за предоставление недостоверных  сведений о

себе, членах моей семьи и имуществе.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  на обработку своих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  в  целях  предоставления  меры

социальной поддержки.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных данных путем подачи заявления в администрацию

     О  принятом  решении  прошу  сообщить мне лично, почтой, электронной

почтой (нужное подчеркнуть)

Приложение: 1.___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _______________ 2023 г.                            (личная подпись)