Приложение 1. Заявление о выдаче согласия на обмен жилыми помещениями, занимаемыми гражданами по договорам социального найма, и заключении договоров социального найма на жилые помещения по итогам обмена

Приложение 1
к Административному регламенту

Типовая форма Заявления
о предоставлении муниципальной услуги

В Администрацию городского округа Щербинка

Сведения о заявителе: _______	Сведения о заявителе: _______
_____________________________	_____________________________
_____________________________	_____________________________
(Ф.И.О. физического лица)	(Ф.И.О. физического лица)
Документ, удостоверяющий личность	Документ, удостоверяющий личность
_____________________________	_____________________________
(вид документа)	(вид документа)
_____________________________	_____________________________
(серия, номер)	(серия, номер)
_____________________________	_____________________________
_____________________________	_____________________________
_____________________________	_____________________________
(кем, когда выдан)	(кем, когда выдан)
СНИЛС	СНИЛС
_____________________________	_____________________________
_____________________________	_____________________________
(адрес регистрации по месту жительства)	(адрес регистрации по месту жительства)
Контактная информация:	Контактная информация:
Тел. ________________________	Тел. ________________________
Эл. почта ___________________	Эл. почта ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Просим предоставить муниципальную услугу "Выдача согласия на обмен жилыми помещениями, занимаемыми гражданами по договорам социального найма, и заключение договоров социального найма на жилые помещения по итогам обмена".

Сведения об обмениваемых помещениях:

Помещение 1

г. Москва, г. Щербинка, ул.

дом

корп.

стр.

кв.

Помещение 2

г. _____________, ул. ____________________

Сведения о проживающих совместно с нами членах семьи

В помещении 1:

N	ФИО	Дата рождения	Степень родства по отношению к нанимателю

В помещении 2:

N	ФИО	Дата рождения	Степень родства по отношению к нанимателю

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (заявитель 1)	вручить лично направить почтовым отправлением
Результат предоставления муниципальной услуги прошу (заявитель 2)	вручить лично направить почтовым отправлением

К заявлению прилагаются документы в соответствии с Административным регламентом предоставления государственной услуги:

1. ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Заявитель 1:

На обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (с последующими изменениями) согласен (согласна).

Подпись _____________________ Дата _________________________

_________________________ (расшифровка подписи)

Заявитель 2:

На обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (с последующими изменениями) согласен (согласна).

Подпись _____________________ Дата _________________________

_________________________ (расшифровка подписи)

Должность, фамилия, имя, отчество и подпись лица, удостоверившего подпись заявителя и членов его семьи

______________	______________	___________________
(должность)	(подпись)	(фамилия и инициалы)