Приложение N 3. Заявление о принятии решения о подготовке документации по внесению изменений в документацию по планировке территории

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка и утверждение документации
по планировке территории на территории
сельских поселений Называевского
муниципального района Омской области"

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                        (наименование органа местного

                                               самоуправления)

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (для заявителя юридического

                                     лица - полное наименование,

                                     организационно-правовая форма,

                                     сведения о государственной

                                     регистрации, место нахождения,

                                     контактная информация: телефон,

                                     эл. почта; для заявителя физического

                                     лица - фамилия, имя, отчество,

                                     паспортные данные, регистрация

                                     по месту жительства, адрес

                                     фактического проживания телефон)

                              Заявление

    о принятии решения о подготовке документации по внесению изменений

                в документацию по планировке территории

     Прошу    принять  решение  о  подготовке  документации  по  внесению

изменений в документацию по планировке территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать вид документации по планировке территории: проект планировки

  территории и проект межевания территории/проект межевания территории)

утвержденной:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются реквизиты решения об утверждении документации

                        по планировке территории)

в отношении территории (ее отдельных частей) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (кадастровый номер земельного участка или описание границ территории

                     согласно прилагаемой схеме)

     1. Цель разработки документации по планировке территории:___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Описание   планируемых   изменений   в  назначении  и  параметрах

развития  территории,  характеристиках  планируемого к размещению объекта

(объектов)_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Планируемый срок разработки документации по планировке территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.  Источник  финансирования  работ  по  подготовке  документации по

планировке территории ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

      (указывается перечень прилагаемых документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________   ______________________   __________________________

       (дата)               (подпись)                      (ФИО)

                        СХЕМА ГРАНИЦ ПРОЕКТИРОВАНИЯ                      

    /-------------------------------------------------------------------\

    |                                                                   |

    |                                                                   |

    |                                                                   |

    |                                                                   |

    |                                                                   |

    |                                                                   |

    |                                                                   |

    |                                                                   |

    |                                                                   |

    |                                                                   |

    |                                                                   |

    \-------------------------------------------------------------------/