Приложение 1. Заявление о предоставлении справки о признании гражданина малоимущим

Приложение 1
к Порядку

                                     Мэру Карачаевского городского округа

                                     от _________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                          (адрес места жительства)

                                     ____________________________________

                                                    (тел.)

                               Заявление

     1.    Прошу   предоставить  справку  о  признании:  меня  малоимущим

гражданином,  меня  (моей  семьи)  многодетной  семьей, меня (моей семьи)

малоимущей  семьей  с детьми, меня (моей семьи) малоимущей семьей (нужное

подчеркнуть).

     2. По указанному мною домовладению проживают:

N п\п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Наличие льгот (мер социальной поддержки)
1.		заявитель
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     3.    Мною,    для  выдачи  справки  представлена  копия  документа,

удостоверяющая мою личность - __ лис.;

     также    мною,    по   собственной  инициативе  представлены:  копии

документов,  подтверждающие правовые основания отнесения лиц, проживающих

совместно  со  мной по месту постоянного жительства, к членам моей семьи,

копии документов, удостоверяющие личность членов семьи.

     4.   В  соответствии  с  настоящим  заявлением  я  даю  согласие  на

проведение  в отношении меня и членов моей семьи проверочных мероприятий,

в связи с обращением за предоставлением справки.

"___" ______________ 20 ___ г. ____________/_____________________________

          Дата                    Подпись     Фамилия И.О. заявителя