Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 6 июля 2023 г. N 572-пп

"Приложение
к Правилам направления
средств (части средств)
областного материнского
(семейного) капитала
на улучшение
жилищных условий

                               В ________________________________________

                                      (наименование государственного

                                        учреждения Иркутской области,

                                        подведомственного министерству

                                        социального развития, опеки и

                                      попечительства Иркутской области)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               от ______________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                               проживающего по адресу: __________________

                               _________________________________________,

                               телефон __________________________________

                             Заявление

               о распоряжении средствами (частью средств)

           областного материнского (семейного) капитала на

                    улучшение жилищных условий

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) (в скобках прежняя фамилия,

              имя, отчество (при наличии), если изменяли))

1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал

Дата выдачи __________________ N _______________________________________.

2. Статус ______________________________________________________________.

                    (мать, отец, ребенок - указать нужное)

3. Пол _________________________________________________________________.

                      (женский, мужской - указать нужное)

4. Дата рождения _______________________________________________________.

                           (число, месяц, год)

5. Место рождения ______________________________________________________.

                     (республика, край, область, населенный пункт)

6. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                      (наименование, серия

________________________________________________________________________.

                 и номер документа, кем и когда выдан)

7. Принадлежность к гражданству _________________________________________

                                 (гражданка(ин) Российской Федерации)

________________________________________________________________________.

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)   (при наличии)

_________________________________________________________________________

9. Адрес места жительства _______________________________________________

                             (почтовый адрес места жительства)

10. Сведения о представителе, законном представителе       ребенка,    не

достигшего совершеннолетия, _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

________________________________________________________________________.

               (почтовый адрес места жительства, телефон)

Дата рождения __________________________________________________________.

                            (число, месяц, год)

Место рождения _________________________________________________________.

                   (республика, край, область, населенный пункт)

11.   Документ,     удостоверяющий    личность  представителя,  законного

представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия,

_________________________________________________________________________

       (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

12.  Документ,     подтверждающий    полномочия  представителя, законного

представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия,

_________________________________________________________________________

        (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

13. Сведения о реквизитах банковского счета лица, получившего сертификат,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Прошу  направить  средства  (часть  средств) областного материнского

(семейного) капитала на улучшение жилищных условий в размере

_________________________________________________________________________

   (полный размер средств или части средств областного материнского

                         (семейного) капитала

________________________________________________________________________.

в соответствии с Законом Иркутской области от 3 ноября 2011 года N 101-ОЗ

"О дополнительной мере социальной поддержки семей, имеющих детей, в

                        Иркутской области")

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     родительских  прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на дополнительную меру социальной поддержки,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

               (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

     решение  суда  об ограничении родительских прав в отношении ребенка,

в  связи  с  рождением  которого  возникло  право  на дополнительную меру

социальной поддержки,

________________________________________________________________________;

             (не принималось, принималось - указать нужное)

     решение  об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло

право на дополнительную меру социальной поддержки, ______________________

________________________________________________________________________.

            (не принималось, принималось - указать нужное)

     С    обязанностью    оформить    жилое    помещение,   приобретенное

(построенное)    с  использованием  средств  (части  средств)  областного

материнского  (семейного) капитала, индивидуальный жилой дом, построенный

(реконструированный)  с использованием средств (части средств) областного

материнского    (семейного)    капитала,   в  общую  собственность  лица,

получившего  сертификат,  его  супруга  (супруги),  детей  с определением

размера   долей  по  соглашению,  предусмотренной  Правилами  направления

средств  (части  средств) областного материнского (семейного) капитала на

улучшение  жилищных  условий,  утвержденными постановлением Правительства

Иркутской    области    от  26  декабря  2011 года  N 418-пп,  ознакомлен

(ознакомлена).

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (а) _______________________________________________________.

                               (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2.  ____________________________________________________________________;

3.  ____________________________________________________________________;

4.  ____________________________________________________________________;

5.  ____________________________________________________________________;

6.  ____________________________________________________________________;

7.  ____________________________________________________________________.

     Руководствуясь  статьями  9,  10  Федерального  закона  от  27  июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", даю согласие министерству

социального    развития,    опеки  и  попечительства  Иркутской  области,

государственному    учреждению    Иркутской   области,  подведомственному

министерству  социального  развития,  опеки  и  попечительства  Иркутской

области  и  включенному  в  перечень,  утвержденный  нормативным правовым

актом  министерства  (далее  - Операторы), на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации  обработку  моих  персональных

данных,  а  именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных, а именно: фамилия, имя, отчество, дата

рождения,  адрес  места  жительства,  телефон, данные паспорта (или иного

документа удостоверяющего личность).

     Обработка  персональных  данных  Операторами  осуществляется в целях

распоряжения    средствами    (частью  средств)  областного  материнского

(семейного) капитала.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое согласие полностью или

частично  по  собственной  инициативе  на  основании  личного письменного

заявления,  в  том  числе  и  в  случае  ставших  мне  известными  фактов

нарушения    моих  прав  при  обработке  персональных  данных.  В  случае

получения  моего  письменного  заявления об отзыве настоящего согласия на

обработку  персональных  данных  Операторы  вправе  продолжить  обработку

персональных  данных  без  моего (нашего) согласия при наличии оснований,

указанных  в пунктах 2-11 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Срок действия согласия - 5 лет.

                           _______________ ______________________________

                               (дата)            (подпись заявителя)

                                          ______________________

                                           (подпись специалиста)

     Сведения,    указанные  в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам.

Заявление и документы заявителя _________________________________________

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                        (регистрационный номер заявления)

                           _______________ ______________________________

                               (дата)           (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                         (линия отреза)

                        Расписка - уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

приняты и зарегистрированы под номером _________________________________.

                                       (регистрационный номер заявления)

                           _______________ ______________________________

                              (дата)              (подпись заявителя)".