Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Карелия
от 06 июля 2023 года N 1006/МЗ-П
"Приложение 1
к Порядку обеспечения детей
с тяжелыми жизнеугрожающими и
хроническими заболеваниями,
в том числе редкими (орфанными)
заболеваниями, лекарственными
препаратами, приобретёнными
Фондом поддержки детей
с тяжелыми жизнеугрожающими
и хроническими заболеваниями,
в том числе редкими (орфанными)
заболеваниями, "Круг добра",
утверждённому приказом
Министерства здравоохранения
Республики Карелия
от 16 июня 2022 года N 1034
ФОНД ПОДДЕРЖКИ ДЕТЕЙ
С ТЯЖЕЛЫМИ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, В ТОМ ЧИСЛЕ РЕДКИМИ (ОРФАННЫМИ) ЗАБОЛЕВАНИЯМИ,
"КРУГ ДОБРА"
ОГРН 1217700036080, ИНН 7707448424/КПП 770701001
Юридический адрес: 101000, г. Москва, ул. Маросейка, д. 7/8, стр. 1
Тел. +7 (495) 197-64-62, E-mail: office@kd-fund.ru
+-----------------------------------------------------------------------+
| Информированное добровольное согласие на обработку персональных |
| данных, а также на фото и видеосъемку |
+-----------------------------------------------------------------------|
| Я, _______________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
| (Ф.И.О. представителя Пациента) |
|Паспорт РФ: ___________________________________________________________|
|выдан _________________________________________________________________|
|дата выдачи: __________________________________________________________|
|адрес регистрации: ____________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
| (далее - "Представитель"), являющий(ая)ся законным представителем |
| несовершеннолетнего лица |
|_______________________________________________________________________|
| (Ф.И.О. и реквизиты документа, удостоверяющего личность |
| несовершеннолетнего, дата рождения) |
|_______________________________________________________________________|
| (далее - "Пациент"), |
+-----------------------------------------------------------------------+
|в соответствии со статьями 9, 10 Федерального закона от 27.07.2006|
|N 152-ФЗ "О персональных данных", статьёй 13 Федерального закона от|
|21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской|
|Федерации" свободно, своей волей, в своих интересах и в интересах|
|моего несовершеннолетнего ребенка даю Фонду поддержки детей с тяжелыми|
|жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими|
|(орфанными) заболеваниями, "Круг добра" (г. Москва, ул. Маросейка,|
|Д. 7/8, Стр. 1) (далее - "Фонд") согласие: |
+-----------------------------------------------------------------------+
|1. на обработку (осуществление сбора, записи, систематизации,|
|накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), извлечения,|
|использования, блокирования, удаления, уничтожения) персональных данных|
|с использованием средств автоматизации и без использования таких|
|средств: |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Представителя: |
+-----------------------------------------------------------------------+
|- фамилия, имя и отчество; |
|- дата рождения |
|- реквизиты документа, удостоверяющего личность; |
|- СНИЛС; |
|- номер контактного телефона; |
|- адрес электронной почты; |
|- адрес регистрации и адрес места проживания; |
|- биографические данные; |
|- подпись |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Пациента: |
+-----------------------------------------------------------------------+
|- фамилия, имя и отчество, |
|- пол |
|- дата рождения; |
|- реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, |
|удостоверяющего личность; |
|- адрес места регистрации и фактического проживания; |
|- СНИЛС; |
|- данные страхового полиса; |
|- адрес регистрации и адрес места проживания; |
|- адрес электронной почты; |
|- контактный телефон; |
|- биографические данные; |
|- подпись |
+-----------------------------------------------------------------------+
|в целях содействия по вопросам оказания медицинской помощи, обеспечения|
|пациентов лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, в т.ч.|
|не зарегистрированными в РФ, а также техническими средствами |
|реабилитации |
+----------------------------+------------------------------------------+
| | подпись Представителя |
+----------------------------+------------------------------------------+
|2. на обработку (осуществление сбора, записи, систематизации,|
|накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), извлечения,|
|использования, блокирования, удаления, уничтожения) специальных|
|категорий персональных данных с использованием средств автоматизации и|
|без использования таких средств: |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Пациента: |
+-----------------------------------------------------------------------+
|- сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения|
|врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и|
|лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью,|
|справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.) |
+-----------------------------------------------------------------------+
|в целях содействия по вопросам оказания медицинской помощи, обеспечения|
|пациентов лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, в т.ч.|
|не зарегистрированными в РФ, а также техническими средствами|
|реабилитации |
+----------------------------+------------------------------------------+
| | подпись Представителя |
+----------------------------+------------------------------------------+
|3. на обработку (осуществление сбора, записи, систематизации,|
|накопления, хранения, извлечения, использования, блокирования,|
|удаления, уничтожения) персональных данных с использованием средств|
|автоматизации: |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Представителя: |
+-----------------------------------------------------------------------+
|- видеоизображение |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Пациента: |
+-----------------------------------------------------------------------+
|- видеоизображение |
+-----------------------------------------------------------------------+
|в целях обеспечения личной безопасности Представителя, личной|
|безопасности Пациента и других участников мероприятий |
+----------------------------+------------------------------------------+
| | подпись Представителя |
+----------------------------+------------------------------------------+
|4. на обработку (осуществление сбора, записи, систематизации,|
|накопления, хранения, извлечения, использования, блокирования,|
|удаления, уничтожения) персональных данных с использованием средств|
|автоматизации: |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Представителя: |
+-----------------------------------------------------------------------+
|- видеоизображение; |
|- фотография |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Пациента: |
+-----------------------------------------------------------------------+
|- видеоизображение; |
|- фотография |
+-----------------------------------------------------------------------+
|в целях осуществления фото и видеосъемки |
+----------------------------+------------------------------------------+
| | подпись Представителя |
+----------------------------+------------------------------------------+
|5. на передачу (предоставление, доступ)/поручение обработки|
|(осуществление сбора, записи, систематизации, накопления, хранения,|
|уточнения, извлечения, использования, блокирования, удаления,|
|уничтожения) персональных данных (в т.ч. специальных категорий|
|персональных данных) с использованием средств автоматизации и без|
|использования таких средств1 |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Настоящее согласие действует в течение периода обеспечения Пациента и 5|
|(пяти) лет после окончания такого периода, если оно не было отозвано в|
|соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О|
|персональных данных". |
+-----------------------------------------------------------------------+
|С порядком и возможными последствиями отзыва2 согласия на обработку|
|персональных данных ознакомлен(а). |
+-----------------------------------------------------------------------+
Подпись Представителя ___________ (____________) Дата: ___.____________ 20___
------------------------------
1 Более подробные сведения о целях передачи персональных данных и составу передаваемых данных приведены в Приложении к настоящему Согласию
2 ч.2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных": "Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных. В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона". Настоящее согласие может быть отозвано посредством направления письменного отзыва в произвольной форме на имя Председателя правления Фонда либо вручено лично представителю администрации Фонда по адресу: 101000, г. Москва, ул. Маросейка, д. 7/8, стр. 1, либо отправлено по адресу электронной почты office@kd-fund.ru
Приложение
Перечень
третьих лиц, которым могут быть переданы (поручена обработка) персональные данные Пациента/Представителя Пациента
|
N |
Наименование, адрес юр. лица/вид третьего лица |
Категория субъектов ПДн/Перечень передаваемых ПДн |
Подпись субъекта ПДн |
|
в целях содействия по вопросам оказания медицинской помощи, обеспечения пациентов лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, в т.ч. не зарегистрированными в РФ, а также техническими средствами реабилитации | |||
|
1. |
Министерство здравоохранения Российской Федерации (127994, г. Москва, пер. Рахмановский, 3/25 стр.1; 2; 3; 4) |
Пациента: - фамилия, имя, отчество; - дата рождения; - реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность; - адрес места регистрации и фактического проживания; - СНИЛС; - данные страхового полиса; - адрес регистрации и адрес места проживания; - биографические данные; - сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.) - подпись Представителя: - фамилия, имя, отчество; - реквизиты документа, удостоверяющего личность; - СНИЛС; - номер контактного телефона; - адрес электронной почты; - адрес регистрации и адрес места проживания; - биографические данные; - подпись |
|
|
2. |
Работникам по договору гражданско-правового характера |
Пациента: - фамилия, имя, отчество; - дата рождения; - реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность; - адрес места регистрации и фактического проживания; - СНИЛС; - данные страхового полиса; - адрес регистрации и адрес места проживания; - сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.) - биографические данные; - подпись Представителя: - фамилия, имя, отчество; - реквизиты документа, удостоверяющего личность; - СНИЛС; - номер контактного телефона; - адрес электронной почты; - адрес регистрации и адрес места проживания; - биографические данные; - подпись |
|
|
3. |
Волонтерам |
Пациента: - фамилия, имя, отчество; - дата рождения; - реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность; - адрес места регистрации и фактического проживания; - СНИЛС; - данные страхового полиса; - адрес регистрации и адрес места проживания; - сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.) - биографические данные; - подпись Представителя: - фамилия, имя, отчество; - реквизиты документа, удостоверяющего личность; - СНИЛС; - номер контактного телефона; - адрес электронной почты; - адрес регистрации и адрес места проживания; - биографические данные; - подпись |
|
|
4. |
Членам органов (совет фонда, экспертный совет фонда, попечительский совет фонда, правление фонда) |
Пациента: - фамилия, имя, отчество; - дата рождения; - реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность; - адрес места регистрации и фактического проживания; - СНИЛС; - данные страхового полиса; - адрес регистрации и адрес места проживания; - сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.) - биографические данные; - подпись Представителя: - фамилия, имя, отчество; - реквизиты документа, удостоверяющего личность; - СНИЛС; - номер контактного телефона; - адрес электронной почты; - адрес регистрации и адрес места проживания; - биографические данные; - подпись |
|
|
5. |
Экспертам - (работникам профильных федеральных государственных образовательных организаций высшего образования (медицинского и (или) фармацевтического) и (или) дополнительного профессионального образования, осуществляющих в качестве уставного вида деятельности научно-исследовательскую деятельность, либо медицинских и (или) фармацевтических научных организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации или Министерству науки и высшего образования Российской Федерации, включая главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Российской Федерации), привлекаемым Фондом |
Пациента: - фамилия, имя, отчество; - дата рождения; - реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность; - адрес места регистрации и фактического проживания; - СНИЛС; - данные страхового полиса; - адрес регистрации и адрес места проживания; - сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.) - биографические данные; - подпись Представителя: - фамилия, имя, отчество; - реквизиты документа, удостоверяющего личность; - СНИЛС; - номер контактного телефона; - адрес электронной почты; - адрес регистрации и адрес места проживания; - биографические данные; - подпись |
|
|
6. |
ФКУ "Федеральный центр планирования и организации лекарственного обеспечения" (109044, Москва, ул. Воронцовская, д. 6, стр.1) |
Пациента: - фамилия, имя, отчество; - дата рождения; - реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность; - адрес места регистрации и фактического проживания; - СНИЛС; - данные страхового полиса; - адрес регистрации и адрес места проживания; - сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.) - биографические данные; - подпись Представителя: - фамилия, имя, отчество; - реквизиты документа, удостоверяющего личность; - СНИЛС; - номер контактного телефона; - адрес электронной почты; - адрес регистрации и адрес места проживания; - биографические данные; - подпись |
|
|
7. |
Органы исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья. |
Пациента: - фамилия, имя, отчество; - дата рождения; - реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность; - адрес места регистрации и фактического проживания; - СНИЛС; - данные страхового полиса; - адрес регистрации и адрес места проживания; - сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.) - биографические данные; - подпись Представителя: - фамилия, имя, отчество; - реквизиты документа, удостоверяющего личность; - СНИЛС; - номер контактного телефона; - адрес электронной почты; - адрес регистрации и адрес места проживания; - биографические данные; - подпись |
|
|
8. |
Медицинские организации субъекта Российской Федерации, оказывающие медицинскую помощь Пациенту |
Пациента: - фамилия, имя, отчество; - дата рождения; - реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность; - адрес места регистрации и фактического проживания; - СНИЛС; - данные страхового полиса; - адрес регистрации и адрес места проживания; - сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.) - биографические данные; - подпись Представителя: - фамилия, имя, отчество; - реквизиты документа, удостоверяющего личность; - СНИЛС; - номер контактного телефона; - адрес электронной почты; - адрес регистрации и адрес места проживания; - биографические данные; - подпись |
|
|
9. |
Организации, участвующие в поставке лекарственных препаратов и медицинских изделий, в том числе не зарегистрированных в Российской Федерации, а также технических средств реабилитации, не включенными в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, в том числе таможенные представители, транспортные компании, зарубежные поставщики, а также организации, осуществляющие цели заключения и исполнения договоров поставки |
Пациента: - сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.) Представителя: - фамилия, имя, отчество; - номер контактного телефона; - адрес электронной почты; - адрес регистрации и адрес места проживания; |
|
Приложение 2
к Порядку обеспечения детей
с тяжелыми жизнеугрожающими и
хроническими заболеваниями,
в том числе редкими (орфанными)
заболеваниями, лекарственными
препаратами, приобретёнными
Фондом поддержки детей
с тяжелыми жизнеугрожающими
и хроническими заболеваниями,
в том числе редкими (орфанными)
заболеваниями, "Круг добра",
утверждённому приказом
Министерства здравоохранения
Республики Карелия
от 16 июня 2022 года N 1034
ФОНД ПОДДЕРЖКИ ДЕТЕЙ
С ТЯЖЕЛЫМИ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, В ТОМ ЧИСЛЕ РЕДКИМИ (ОРФАННЫМИ) ЗАБОЛЕВАНИЯМИ,
"КРУГ ДОБРА"
ОГРН 1217700036080, ИНН 7707448424/КПП 770701001
Юридический адрес: 101000, г. Москва, ул. Маросейка, д. 7/8, стр. 1
Тел. +7 (495) 197-64-62, E-mail: office@kd-fund.ru
+-----------------------------------------------------------------------+
| Согласие на обработку персональных данных, разрешенных для |
| распространения |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Я, ____________________________________________________________________|
| (Ф.И.О. представителя Пациента) |
|Паспорт РФ: ___________________________________________________________|
|выдан _________________________________________________________________|
|дата выдачи: __________________________________________________________|
|адрес регистрации: ____________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
| (далее - "Представитель"), являющий(ая)ся законным представителем |
| несовершеннолетнего лица |
|_______________________________________________________________________|
| (Ф.И.О. и реквизиты документа, удостоверяющего личность |
| несовершеннолетнего, дата рождения) |
| (далее - "Пациент"), |
+-----------------------------------------------------------------------|
|в соответствии со статьями 9, 10, 10.1 Федерального закона от|
|27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей, в|
|своих интересах и в интересах моего несовершеннолетнего ребенка даю|
|Фонду поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими|
|заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, "Круг|
|добра" (г. Москва, ул. Маросейка, Д. 7/8, Стр. 1) (далее - "Фонд") с|
|целью раскрытия сведений о результатах деятельности Фонда согласие: |
+-----------------------------------------------------------------------+
|1. на распространение персональных данных |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Представителя (нужное подчеркнуть): |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Общих персональных данных |
+------------------------------------+----------------------------------+
|фамилия |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|имя |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|отчество |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|город |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|цветные цифровые фотографические |да/нет |
|изображения | |
+------------------------------------+----------------------------------+
|видеоизображение |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|биографические данные |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|Пациента (нужное подчеркнуть): |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Общих персональных данных |
+------------------------------------+----------------------------------+
|фамилия |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|имя |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|отчество |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|возраст |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|город |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|цветные цифровые фотографические |да / нет |
|изображения | |
+------------------------------------+----------------------------------+
|видеоизображение |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|биографические данные |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|Специальных категорий персональных данных |
+------------------------------------+----------------------------------+
|информация о состоянии здоровья |да / нет |
|(решения врачебной комиссии, | |
|заключения врачей, диагноз и т.д.) | |
+------------------------------------+----------------------------------+
|на следующих информационных ресурсах: https://фондкругдобра.рф |
+-----------------------------------------------------------------------+
| (адреса информационных ресурсов оператора посредством которых будет |
|осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные |
| действия с персональными данными субъекта персональных данных) |
+-----------------------------------------------------------------------+
|при соблюдении следующих условий и запретов для следующих категорий|
|персональных данных: |
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
| (ограничения и запреты по распространению и (или) предоставлению |
| персональных данных неограниченному или определённому кругу лиц) |
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
| +---+ |
| | | условия и запреты по распространению и (или)|
| +---+ предоставлению обозначенных категорий|
| персональных данных отсутствуют|
| |
+------------------------------------+----------------------------------+
| | подпись Представителя |
+------------------------------------+----------------------------------+
|2. на публикацию в методических материалах, брошюрах, а также на|
|последующее распространение экземпляров таких материалов и брошюр на|
|территории Российской Федерации персональных данных |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Представителя (нужное подчеркнуть): |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Общих персональных данных |
+------------------------------------+----------------------------------+
|фамилия |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|имя |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|отчество |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|город |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|цветные цифровые фотографические |да / нет |
|изображения | |
+------------------------------------+----------------------------------+
|биографические данные |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|Пациента (нужное подчеркнуть): |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Общих персональных данных |
+------------------------------------+----------------------------------+
|фамилия |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|имя |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|отчество |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|возраст |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|город |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|цветные цифровые фотографические |да / нет |
|изображения | |
+------------------------------------+----------------------------------+
|биографические данные |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|Специальных категорий персональных данных |
+------------------------------------+----------------------------------+
|информация о состоянии здоровья |да / нет |
|(решения врачебной комиссии, | |
|заключения врачей, диагноз и т.д.) | |
+------------------------------------+----------------------------------+
| | подпись Представителя |
+------------------------------------+----------------------------------+
|3. на размещение на плакатах, стакерах, постерах, щитах и рекламных|
|материалах персональных данных |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Представителя (нужное подчеркнуть): |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Общих персональных данных |
+------------------------------------+----------------------------------+
|фамилия |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|имя |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|отчество |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|город |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|цветные цифровые фотографические |да / нет |
|изображения | |
+------------------------------------+----------------------------------+
|биографические данные |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|Пациента (нужное подчеркнуть): |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Общих персональных данных |
+------------------------------------+----------------------------------+
|фамилия |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|имя |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|отчество |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|возраст |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|город |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|цветные цифровые фотографические |да / нет |
|изображения | |
+------------------------------------+----------------------------------+
|биографические данные |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|Специальных категорий персональных данных |
+------------------------------------+----------------------------------+
|информация о состоянии здоровья |да / нет |
|(решения врачебной комиссии, | |
|заключения врачей, диагноз и т.д.) | |
+------------------------------------+----------------------------------+
| | подпись Представителя |
+------------------------------------+----------------------------------+
|4. на публикацию в средствах |данных |
|массовой информации персональных | |
+------------------------------------+----------------------------------+
|Представителя (нужное подчеркнуть)-. |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Общих персональных данных |
+------------------------------------+----------------------------------+
|фамилия |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|имя |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|отчество |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|город |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|цветные цифровые фотографические |да / нет |
|изображения | |
+------------------------------------+----------------------------------+
|видеоизображения |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|биографические данные |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|Пациента | (нужное подчеркнуть): |
+------------------------------------+----------------------------------+
|Общих персональных данных |
+------------------------------------+----------------------------------+
|фамилия |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|имя |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|отчество |да/нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|возраст |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|город |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|цветные цифровые фотографические |да / нет |
|изображения | |
+------------------------------------+----------------------------------+
|видеоизображения |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|биографические данные |да / нет |
+------------------------------------+----------------------------------+
|Специальных категорий персональных данных |
+------------------------------------+----------------------------------+
|информация о состоянии здоровья |да / нет |
|(решения врачебной комиссии, | |
|заключения врачей, диагноз и т.д.) | |
+------------------------------------+----------------------------------+
| | подпись Представителя |
+------------------------------------+----------------------------------+
|Настоящее согласие действует в течение 15 (пятнадцати) лет с момента|
|последнего опубликования сведений о субъекте ПДн, если оно не было|
|отозвано в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г.|
|N 152-ФЗ "О персональных данных" |
+-----------------------------------------------------------------------+
|С порядком и возможными последствиями отзыва3 согласия на обработку |
|персональных данных ознакомлен(а). |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Подпись Представителя ______________ (______________) |
|Дата: ________.____________ 20___ |
+-----------------------------------------------------------------------+
------------------------------
3 ч.2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных": "Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных. В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона" Настоящее согласие может быть отозвано посредством направления письменного отзыва в произвольной форме на имя Председателя правления Фонда либо вручено лично представителю администрации Фонда по адресу: 101000, г. Москва, ул. Маросейка, д. 7/8, стр. 1, либо отправлено по адресу электронной почты office@kd-fund.ru
Приложение 3
к Порядку обеспечения детей
с тяжелыми жизнеугрожающими и
хроническими заболеваниями,
в том числе редкими (орфанными)
заболеваниями, лекарственными
препаратами, приобретёнными
Фондом поддержки детей
с тяжелыми жизнеугрожающими
и хроническими заболеваниями,
в том числе редкими (орфанными)
заболеваниями, "Круг добра",
утверждённому приказом
Министерства здравоохранения
Республики Карелия
от 16 июня 2022 года N 1034
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на использование лекарственного препарата, не зарегистрированного на территории РФ
Я, ___________________________________________________ (Ф.И.О. полностью)
паспорт: серия _____________________ N _________________________________,
выдан _____________________________________________________________(кем),
дата выдачи: _____________________________, зарегистрированный по адресу:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,
попечитель - подчеркнуть)
ребёнка:
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка - полностью)
дата рождения ребёнка "___" ________________________ ___ г., проживающего
по адресу:
_________________________________________________________________________
согласен на использование ребёнку, чьим законным представителем я
являюсь, незарегистрированного на территории РФ лекарственного препарата
______________________________________________________________ (МНН "ТН")
Я подтверждаю, что лечащий врач ребенка _________________________________
__________________________________________________ предоставил мне полную
информацию и ответил на все мои вопросы:
- о заболевании ребенка, его причинах, степени тяжести, прогнозе,
существующих, одобренных Министерством Здравоохранения Российской
Федерации, вариантах лечения, а также о текущем состоянии здоровья моего
ребенка;
- о том, что в настоящее время препарат не зарегистрирован в
Российской Федерации, о результатах предшествующих клинических
исследований и о том, что данный препарат может помочь, однако пользу от
лечения гарантировать невозможно;
- о терапии в целом и процедурах, проводимых лечащим врачом для
введения данного препарата и контроля лечения, а также о том, что будут
ожидать от ребёнка, чьим законным представителем я являюсь, как от
пациента;
- о потенциальных рисках и побочных эффектах;
- о существующем порядке предоставления доступа к незарегистрированному
препарату в РФ;
- о том, что все операции с моими персональными данными будут
выполняться в соответствии с местными законами и нормами о защите
персональных данных. Я понимаю, что мне необходимо строго соблюдать
инструкции лечащего врача и что приём данного препарата возможен только
на условиях, описанных в данной форме согласия.
Мне в доступной форме разъяснено, что данный препарат не зарегистрирован
на территории РФ, а также об ожидаемой эффективности терапии
_____________________________________________________________ (МНН "ТН"),
о безопасности данного не зарегистрированного лекарственного
препарата, степени риска его применения, а также о действиях в случае
непредвиденных эффектов влияния лекарственного препарата на состояние
здоровья ребёнка, чьим законным представителем я являюсь.
Я понимаю, что от точности и своевременности соблюдения врачебных
назначений могут зависеть жизнь и здоровье ребёнка.
Мне разъяснено, что в соответствии с пунктом 3 статьи 20
Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации", я имею право в любое время отказаться
от любого лечения ребёнка, чьим законным представителем я являюсь, за
исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 вышеупомянутого
Федерального закона.
Мне была предоставлена возможность задать все интересующие меня
вопросы, на что получил(-а) понятные мне исчерпывающие ответы и больше
вопросов к врачу не имею. Я ознакомлен(-а) и согласен(-на) со всеми
положениями настоящего документа, которые мне разъяснены и мною поняты,
и поэтому добровольно даю согласие на лечение лекарственным
__________________ препаратом (МНН "ТН"), не зарегистрированным на
территории РФ.
__________________ ______________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. законного представителя)
Добровольное информированное согласие подписано законным представителем
ребёнка в моём присутствии:
__________________ ____________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. врача)
"___" ______________ 202___ г."
|
<< Назад |
||
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения Республики Карелия от 6 июля 2023 г. N 1006/МЗ-П "О внесении изменений в приказ Министерства... |