Приложение N 3. Согласие законных представителей на передачу в собственность ЗАТО г. Заречного Пензенской области приватизированного жилого помещения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача принадлежащего гражданам
на праве собственности жилого помещения
в муниципальную собственность"

                                  Главе города Заречного

                                  Пензенской области

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                          (отчество - при наличии))

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  почтовый адрес: _______________________

                                  _______________________________________

                                  телефон: ______________________________

                                  адрес электронной почты: ______________

       Согласие законных представителей на передачу в собственность

 ЗАТО г. Заречного Пензенской области приватизированного жилого помещения

     Я, гражданин Российской Федерации __________________________________

________________________________________________________________________,

"_____" _______________ года рождения, документ, удостоверяющий личность:

серия ___________________________ номер ________________________________,

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи ____________________________________________________________,

являясь   попечителем,   родителем,   усыновителем  (нужное  подчеркнуть)

подопечного(ых), несовершеннолетнего(их):

     1) ________________________________________________________________;

              (указать ФИО (отчество - при наличии), число, месяц,

                                  год рождения)

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

                   (далее - подопечные, несовершеннолетние)

согласен(-на)  на передачу  в собственность  ЗАТО г. Заречного Пензенской

области приватизированного жилого помещения общей площадью ________ кв.м,

жилой площадью __________________________ кв.м, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________.

     Указанное  жилое  помещение  приватизировано  на основании  договора

о передаче  в собственность граждан жилого помещения (приватизации жилого

помещения) от _____________________.

     Настоящим подтверждаю, что:

     - приватизированное  жилое  помещение является  для подопечного(ых),

несовершеннолетнего(их) единственным местом постоянного проживания;

     - уведомлен(-а) о правовых  последствиях  передачи  в  собственность

ЗАТО г. Заречного Пензенской области приватизированного жилого помещения;

     - уведомлен(-а)  о  правовых  последствиях  предоставления  заведомо

ложных  документов  (сведений),  на основании которых принимается решение

о предоставлении муниципальной услуги  "Передача принадлежащего гражданам

на праве собственности жилого помещения в муниципальную собственность".

     Я  даю  согласие  на  проверку  указанных   в   заявлении   сведений

и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

     В  соответствии  с  требованиями   статьи  9   Федерального   закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  подтверждаю свое согласие

на обработку Администрацией персональных данных.

     Предоставляю   Администрации   право   осуществлять   все   действия

(операции)  с  персональными  данными,  в  том  числе  право на обработку

персональных  данных  посредством  внесения их в электронную базу данных,

включения  в  списки,   реестры   и   отчетные   формы,   предусмотренные

документами,    регламентирующими    предоставление    отчетных    данных

(документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

     Администрация  имеет  право   во   исполнение   своих   обязательств

по  оказанию  гражданам  муниципальных  услуг  государственной  поддержки

на  обмен  (прием  и  передачу)  персональными данными с государственными

органами,    органами    местного    самоуправления    и    организациями

с  использованием  машинных  носителей или по каналам связи с соблюдением

мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.  Настоящее

согласие действует бессрочно.

     Приложение: предварительное разрешение органа опеки и попечительства

_________________________________________________________________________

              (указать наименование и реквизиты документа)

"___" _______ 20___ год   _____________ / _____________________________ /

                            (подпись)     (ФИО (отчество - при наличии)

                                                    заявителя)

     Подлинность подписи мною удостоверена

"___" _______ 20___ год   _____________ / _____________________________ /

                            (подпись)     (ФИО (отчество - при наличии)

                                                   специалиста)