Приложение N 2. Заявление об отказе от права на участие в приватизации жилого помещения с одновременным согласием на приватизацию жилого помещения другими лицами

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача в собственность граждан
занимаемых ими жилых помещений жилищного
фонда (приватизация жилищного фонда)"

                                   Главе города Заречного

                                   Пензенской области

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                            (отчество - при наличии)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   почтовый адрес: ______________________

                                   ______________________________________

                                   телефон: _____________________________

                                   адрес электронной почты: _____________

                             Заявление

          об отказе от права на участие в приватизации жилого

          помещения с одновременным согласием на приватизацию

                    жилого помещения другими лицами

     Я, гражданин Российской Федерации __________________________________

________________________________________________________________________,

"____" _______________________ года рождения,

документ, удостоверяющий личность: серия __________ номер ______________,

кем выдан ________________________________________________________

дата выдачи _____________________________, отказываюсь от своего права на

приватизацию и прошу не включать меня в состав собственников.

     Правовые последствия отказа от участия в приватизации мне известны.

     Настоящим  даю  свое  согласие  на  приватизацию  жилого  помещения,

расположенного по адресу: _______________________________________________

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X (при необходимости)

+--+

|  | в собственность ___________________________________________________;

+--+                   (указать фамилию, имя, отчество (отчество - при

                       наличии) лица, в чью собственность предлагается

                                   передать жилое помещение)

+--+

|  | в общую собственность.

+--+

(указываются  фамилия,  имя,  отчество  (отчество  -  при  наличии),  год

рождения, в общую собственность которых предлагается  предоставить  жилое

помещение)

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

     Я даю согласие на проверку  указанных  в  заявлении  сведений  и  на

запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

     В соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального   закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие  на

обработку МКУ "Управление информатизации и обеспечения  градостроительной

деятельности" г. Заречного" (далее - Управление) персональных данных.

     Предоставляю Управлению право осуществлять все действия (операции) с

персональными данными, в том числе право на обработку персональных данных

посредством внесения их в электронную базу данных,  включения  в  списки,

реестры и отчетные формы, предусмотренные документами,  регламентирующими

предоставление  отчетных  данных  (документов),   а   также   запрашивать

информацию и необходимые документы.

     Управление имеет право во исполнение своих обязательств по  оказанию

гражданам муниципальных услуг государственной поддержки на обмен (прием и

передачу) персональными данными  с  государственными  органами,  органами

местного  самоуправления  и  организациями  с   использованием   машинных

носителей или по каналам  связи  с  соблюдением  мер,   обеспечивающих их

защиту от  несанкционированного  доступа.  Настоящее  согласие  действует

бессрочно.

"___" __________ 20___ год _____________/_______________________________/

                             (подпись)    (ФИО (отчество - при наличии)

                                                  заявителя)

с согласия законного представителя*

_________________________/______________________________________________/

        (подпись)                  (ФИО (отчество - при наличии)

                                      законного представителя)

Подлинность подписи мною удостоверена

"___" __________ 20___ год _____________/_______________________________/

                             (подпись)    (ФИО (отчество - при наличии)

                                                  специалиста)

-----------------------------

* Заполняется в случае, если заявление подается несовершеннолетними в возрасте от 14 до 18 лет, ограниченно дееспособными