Приложение N 3. Отказ от приватизации законных представителей от включения подопечных, несовершеннолетних в число участников общей собственности на приватизируемое жилое помещение

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача в собственность граждан
занимаемых ими жилых помещений жилищного
фонда (приватизация жилищного фонда)"

                                   Главе города Заречного

                                   Пензенской области

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                            (отчество - при наличии)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   почтовый адрес: ______________________

                                   ______________________________________

                                   телефон: _____________________________

                                   адрес электронной почты: _____________

                               Отказ

          от приватизации законных представителей от включения

         подопечных, несовершеннолетних в число участников общей

            собственности на приватизируемое жилое помещение

     Я, гражданин Российской Федерации __________________________________

________________________________________________________________________,

     дата рождения ____________________________ г.,

     документ, удостоверяющий личность: серия ____________ N ___________,

     кем и когда выдан: ________________________________________________,

     являясь попечителем, родителем,  усыновителем  (нужное  подчеркнуть)

подопечного(ых), несовершеннолетнего(их):

     1) ________________________________________________________________;

              (указать ФИО (отчество - при наличии), число, месяц,

                                 год рождения)

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

                 (далее - подопечные, несовершеннолетние)

     Настоящим  заявлением  отказываюсь  от  включения   подопечного(их),

несовершеннолетнего(их)  в  число  участников   общей   собственности  на

приватизируемое жилое помещение, расположенное по адресу: _______________

________________________________________________________________________.

     Я даю согласие на проверку  указанных  в  заявлении  сведений  и  на

запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

     В соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие  на

обработку МКУ "Управление информатизации и обеспечения  градостроительной

деятельности" г. Заречного" (далее - Управление) персональных данных.

     Предоставляю Управлению право осуществлять все действия (операции) с

персональными данными, в том числе право на обработку персональных данных

посредством внесения их в электронную базу данных,  включения  в  списки,

реестры и отчетные формы, предусмотренные документами,  регламентирующими

предоставление  отчетных  данных  (документов),   а   также   запрашивать

информацию и необходимые документы.

     Управление имеет право во исполнение своих обязательств по  оказанию

гражданам муниципальных услуг государственной поддержки на обмен (прием и

передачу) персональными данными  с  государственными  органами,  органами

местного  самоуправления  и  организациями  с   использованием   машинных

носителей или по каналам  связи  с  соблюдением  мер,  обеспечивающих  их

защиту от  несанкционированного  доступа.  Настоящее  согласие  действует

бессрочно.

     Приложение: предварительное разрешение органа опеки и попечительства

_________________________________________________________________________

             (указать наименование и реквизиты документа)

"___" __________ 20___ год _____________/_______________________________/

                             (подпись)    (ФИО (отчество - при наличии)

                                                  заявителя)

     Подлинность подписи мною удостоверена

"___" __________ 20___ год _____________/_______________________________/

                             (подпись)    (ФИО (отчество - при наличии)

                                                  специалиста)