Приложение N 1. Заявление о приватизации жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача в собственность граждан
занимаемых ими жилых помещений жилищного
фонда (приватизация жилищного фонда)"

                               Главе города Заречного Пензенской области

                               __________________________________________

                               от заявителя(ей):

                               1. _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (отчество - при

                                         наличии), дата рождения)

                               2. _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (отчество - при

                                         наличии), дата рождения)

                               3. _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (отчество - при

                                         наличии), дата рождения)

                               4. _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (отчество - при

                                         наличии), дата рождения)

                               5. _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (отчество - при

                                         наличии), дата рождения)

                               6. _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (отчество - при

                                         наличии), дата рождения)

                               зарегистрированного(ых) по адресу:

                               __________________________________________

                               телефон: _________________________________

                               адрес электронной почты: _________________

              Заявление о приватизации жилого помещения

     Прошу(сим) предоставить  жилое  помещение  муниципального  жилищного

фонда города Заречного Пензенской области, расположенное по адресу: _____

_________________________________________________________________________

           (ниже в одном из квадратов поставить значок - V)

+--+

|  | в собственность ___________________________________________________;

+--+                      (указать полностью фамилию, имя, отчество

                      (отчество - при наличии) лица, в чью собственность

                            предлагается передать жилое помещение)

+--+

|  | в общую собственность

+--+

(указываются фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)  заявителей,

родственные отношения по отношению к  нанимателю, в  общую  собственность

которых предлагается предоставить жилое помещение)

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

     Настоящим подтверждаю(ем), что ранее право на участие в приватизации

на территории Российской Федерации не использовал(и).

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________;

9) _____________________________________________________________________.

     Я (мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и

на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

     Я (мы) предупрежден(ы) о том, что в  случае  выявления недостоверных

сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

     В  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие

на    обработку   МКУ    "Управление    информатизации   и    обеспечения

градостроительной   деятельности"   г. Заречного"   (далее -  Управление)

персональных  данных (персональных данных недееспособного лица - субъекта

персональных  данных,  в  случае,  если   заявитель   является   законным

представителем).

     Предоставляю(ем) Управлению осуществлять все  действия  (операции) с

персональными данными, в том числе право на обработку персональных данных

посредством внесения их в электронную  базу  данных,  включения в списки,

реестры и отчетные формы, предусмотренные документами,  регламентирующими

предоставление  отчетных   данных  (документов),  а   также   запрашивать

информацию и необходимые документы.

     Управление имеет право во исполнение своих  обязательств по оказанию

гражданам муниципальных услуг государственной поддержки на обмен (прием и

передачу) персональными  данными с  государственными  органами,  органами

местного  самоуправления  и  организациями  с   использованием   машинных

носителей или по каналам  связи  с  соблюдением  мер,  обеспечивающих  их

защиту от  несанкционированного  доступа.  Настоящее  согласие  действует

бессрочно.

     Документы,  являющиеся  результатом   предоставления   муниципальной

услуги, прошу (нужное подчеркнуть):

     - выдать лично в Управлении;

     - направить посредством почтовой связи;

     - направить в виде электронного  документа  посредством  электронной

почты;

     - направить  в  виде  электронного  документа  посредством   Единого

портала/ Регионального портала;

     - выдать лично в МФЦ.

"__" _______ 20__ год _________/________________________________________/

                      (подпись) (ФИО (отчество - при наличии) заявителя)

"__" _______ 20__ год _________/________________________________________/

                      (подпись) (ФИО (отчество - при наличии) заявителя)

"__" _______ 20__ год _________/________________________________________/

                      (подпись) (ФИО (отчество - при наличии) заявителя)

"__" _______ 20__ год _________/________________________________________/

                      (подпись) (ФИО (отчество - при наличии) заявителя)

"__" _______ 20__ год _________/________________________________________/

                      (подпись) (ФИО (отчество - при наличии) заявителя)

"__" _______ 20__ год _________/________________________________________/

                      (подпись) (ФИО (отчество - при наличии) заявителя)

с согласия законного представителя*

_________________/______________________________________________________/

   (подпись)      (ФИО (отчество - при наличии) законного представителя)

     Подлинность подписи(ей) мною удостоверена.

"__" _____ 20__ год _________/__________________________________________/

                    (подпись) (ФИО (отчество - при наличии) специалиста)

-----------------------------

* Заполняется в случае, если заявление подается несовершеннолетними в возрасте от 14 до 18 лет, ограниченно дееспособными