Приложение 3. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в результате предоставления государственной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по рассмотрению
и согласованию проектов
информационных надписей
и обозначений, устанавливаемых
на объектах культурного
наследия (памятниках истории
и культуры) народов Российской
Федерации федерального значения
(за исключением отдельных
объектов культурного наследия,
перечень которых устанавливается
Правительством Российской
Федерации), объектах культурного
наследия регионального значения

                   Руководителю Государственной инспекции по охране

                   объектов культурного наследия Республики Хакасия

                   _________________________________________________

                                      Ф.И.О.

                   от кого: ________________________________________

                            (для  физических   лиц:  фамилия,  имя,

                   _________________________________________________

                   отчество (если имеется), документ удостоверяющий

                   личность  серия,  номер, дата  выдачи, кем выдан;

                   для  индивидуальных  предпринимателей:  фамилия,

                         имя, отчество (если имеется), документ

                   удостоверяющий  личность  серия,   номер,   дата

                           выдачи, кем выдан, ОГРНИП, ИНН;

                   для  юридических  лиц:   организационно-правовая

                   форма,  полное наименование, ИНН, ОГРН, документ

                   удостоверяющий личность руководителя юридического

                   лица  серия,  номер,  дата  выдачи,  кем   выдан.

                   Адрес регистрации (фактический адрес проживания),

                   почтовый  адрес,  либо  адрес  электронной почты

                   (в  зависимости  от  выбора  заявителем  способа

                   получения государственной услуги), номер телефона

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в результате предоставления государственной услуги

Прошу внести исправление(я) в документ(ы), выданный(ые) в результате предоставления государственной услуги "Рассмотрение и согласование проектов информационных надписей и обозначений, устанавливаемых на объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации), объектах культурного наследия регионального значения", содержащий(ие) следующие опечатки(у) и (или) ошибки(ку):

_____________________________________________________________________________________

в документе(ах): _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(наименование документа(ов), содержащего(их) ошибки (опечатки)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

(указывается при подаче заявления представителем):

(дата, номер (при наличии), кем выдан)

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Эл. почта:

Прошу предоставить результат государственной услуги (нужное отметить - "V"):

лично

направить путем отправки по почте

направить на адрес электронной почты

Для заявителя, являющегося физическим лицом, индивидуальным предпринимателем, руководителем юридического лица:

Я, ___________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован(а) по адресу: _________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________________,

(наименование документа, N сведения, кем и когда выдан)

даю согласие Государственной инспекции по охране объектов культурного наследия Республики Хакасия (юридический, фактический адрес: 655017, Республика Хакасия, г. Абакан, ул. Пушкина, д. 28а, стр. 1 на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии); паспортные данные; адрес(а) регистрации и фактического проживания; номер телефона (либо иной вид связи).

Вышеуказанные персональные данные представляю для обработки в целях предоставления государственной услуги по рассмотрению и согласованию проектов информационных надписей и обозначений, устанавливаемых на объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации), объектах культурного наследия регионального значения.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

__________

(подпись)

Приложение:

1. Документ(ы), опечатки и (или) ошибки в котором(ых) подлежат исправлению. 2. Документ, удостоверяющий личность заявителя, представителя заявителя. 3. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (прикладывается при подаче заявления представителем).

	"____ "____________ 20 ____г.
Подпись заявителя (представителя заявителя)	дата