Приложение 1. Заявление о выдаче (переоформлении) разрешения на занятие народной медициной

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на занятие
народной медициной"

В министерство здравоохранения
Оренбургской области

адрес: ____________________________

от ________________________________

(Ф.И.О.)

адрес: ___________________________,

телефон: ___________ факс _________,

адрес эл. почты ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче (переоформлении) разрешения на занятие народной медициной

__________________________________________________, ____________________

(Ф.И.О.) (дата рождения)

_______________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

Место регистрации ______________________________________________________

Получено образование (при наличии) ______________________________________,

что подтверждается дипломом (или аттестатом и т.п.) от "___" __________ г.,

выданным _____________________________________________________________

(наименование организации образования)

_______________________________________________________________________

Прошу выдать (переоформить) разрешение на занятие народной медициной на территории Оренбургской области в области

_______________________________________________________________________,

(виды деятельности (методы оздоровления))

посредством ___________________________.

Для проведения занятия народной медициной будет использоваться помещение по адресу:

______________________________________________________________________,

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Контактный телефон, факс _______________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Приложения:

1. Представление медицинской профессиональной некоммерческой организации или совместное представление с медицинской профессиональной некоммерческой организацией и медицинской организацией ____________________ от "___" _____________ г. N _____.

2. Копия паспорта с указанием места регистрации (нотариально заверенная)

3. Копии документов, подтверждающих произошедшие изменения (при переоформлении разрешения)

4. Оригинал разрешения (при переоформлении разрешения)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

"___" ______________ г.

Заявитель:

____________________/ ______________________________________________

(Подпись) (Ф.И.О.)