Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты медицинском работнику (врачу, фельдшеру, а также акушерке, медицинской сестре фельдшерского и фельдшерско-акушерского пункта, врачебных амбулаторий, центров (отделений) общей врачебной практики (семейной медицины)), прибывшему (переехавшему) на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа, либо город с населением до 50 тысяч человек

Приложение 1
к Порядку предоставления единовременных
компенсационных выплат медицинским
работникам (врачам, фельдшерам,
а также акушеркам и медицинским сестрам
фельдшерских и фельдшерско-акушерских
пунктов, врачебных амбулаторий, центров
(отделений) общей врачебной практики
(семейной медицины)), прибывшим (переехавшим)
на работу в сельские населенные пункты,
либо рабочие поселки, либо поселки городского
типа, либо города с населением до 50 тысяч человек

                                           Министру здравоохранения

                                           Республики Крым

                                           ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                           от ___________________________

                                           _____________________________,

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                           проживающего по адресу:

                                           ______________________________

                                           _____________________________,

                                           зарегистрированного по адресу:

                                           ______________________________

                                           _____________________________,

                                           телефон ______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении единовременной компенсационной выплаты медицинском

     работнику (врачу, фельдшеру, а также акушерке, медицинской сестре

   фельдшерского и фельдшерско-акушерского пункта, врачебных амбулаторий,

    центров (отделений) общей врачебной практики (семейной медицины)),

   прибывшему (переехавшему) на работу в сельский населенный пункт,

       либо рабочий поселок, либо поселок городского типа, либо

               город с населением до 50 тысяч человек

     Прошу  предоставить  мне  единовременную  компенсационную  выплату в

размере __________________(______________________________________) рублей

             (сумма числом, прописью)

в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации  от 26

декабря  2017  года  N 1640  "Об  утверждении  государственной  программы

Российской Федерации "Развитие здравоохранения".

     Приложение:

     1. Копия документа, удостоверяющего личность медицинского  работника

и подтверждающего наличие у него гражданства Российской Федерации;

     2. Копия трудового договора с медицинской организацией;

     3. Справка с места работы  о  нахождении  медицинского  работника  в

трудовых   правоотношениях   с    медицинской   организацией  на   момент

представления документов;

     4. Копия трудовой книжки или выписка из электронной трудовой книжки;

     5. Копия диплома об окончании  образовательной  организации  высшего

или среднего профессионального медицинского образования с приложением;

     6. Копия  документа  об  окончании  интернатуры  или  ординатуры  по

специальности   или  иной  документ,  подтверждающий  период  обучения  в

интернатуре   или  ординатуре  (для  специалистов  с  высшим  медицинским

образованием);

     7. Копия сертификата  специалиста или свидетельства об  аккредитации

специалиста;

     8. Документ,   в   котором   указаны   реквизиты  счета,   открытого

медицинским работником в кредитной организации, для перечисления выплаты;

     9. Копия свидетельства о постановке на налоговый  учет  в  налоговом

органе по месту жительства или месту пребывания на территории  Российской

Федерации;

     10. Согласие на обработку персональных данных.

     Ранее единовременную компенсационную выплату не получал(а).

     Достоверность указанных в заявлении документов подтверждаю.

"__"__________20___г.                              ______________________

                                                    (подпись, Ф.И.О.)