Приложение 4. Запрос о предоставлении Муниципальной услуги "Выдача разрешения на вступление в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет"

Приложение 4
к Административному регламенту

                                  В Администрацию городского округа Дубна

                                  от ____________________________________

                                     (указать ФИО (последнее при наличии)

                                  _______________________________________

                                  (реквизиты документа, удостоверяющего

                                  личность заявителя)

                                  _______________________________________

                                  (почтовый адрес, адрес электронной

                                  почты и контактный телефон)

                                 Запрос

 о предоставлении Муниципальной услуги "Выдача разрешения на вступление в

             брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет"

Прошу  предоставить Муниципальную услугу "Выдача разрешения на вступление

в   брак   лицам,   достигшим   возраста  шестнадцати  лет" для получения

разрешения на вступление в брак до достижения возраста восемнадцати лет.

Информация о лицах, вступающих в брак:

Данные заявителя:

ФИО (последнее при наличии): ____________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Паспорт серия __________ номер ____________ дата выдачи _________________

Кем выдан _______________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Данные лица, желающего вступить в брак с заявителем:

ФИО (последнее при наличии): ____________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Паспорт серия ___________ номер ________ дата выдачи ____________________

Кем выдан _______________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Осуществить  государственную  регистрацию брака планируется на территории

Московской области? Да/нет [1].

К запросу прилагаю:

1) __________

2) __________

_________________________________   ______________   ____________________

Заявитель Подпись Расшифровка          Подпись           Расшифровка

_________________________________   ______________   ____________________

 Лицо, желающее вступить в брак        Подпись           Расшифровка

           с заявителем

                                              Дата "___" __________ 20___

------------------------------

     [1] В  случае,  если  осуществить  государственную регистрацию брака

планируется    на   территории  другого  субъекта  Российской  Федерации,

заявитель  вправе  также  получить решение о предоставлении муниципальной

услуги,  оформленное  на  бумажном  носителе,  подписанное уполномоченным

должностным  лицом  Администрации,  заверенное печатью Администрации (при

наличии) в соответствии с подразделом 5 Административного регламента.

------------------------------